Аппендицит острый

Острый аппендицит, Воспаление червеобразного отростка
Общие сведения

 

Острым аппендицитом называют воспаление стенок червеобразного отростка толстой кишки, возникшее остро. Это заболевание является наиболее частой острой хирургической патологией. В основном заболевают молодые люди до 30 лет, у пожилых аппендицит возникает значительно реже и протекает нетипично. Червеобразный отросток локализуется в области слепой кишки в подвздошной области справа. Обычно его длина составляет около 7 см, он покрыт брюшиной и имеет собственную брыжейку.

 

Нередко встречаются варианты расположения отростка, при которых он локализуется за слепой кишкой или за брюшиной, при этом течение заболевания становится нехарактерным, что иногда приводит к диагностическим ошибкам. Отросток также может иметь большую длину, занимая тазовое или подреберное положение, у беременных он смещается увеличенной маткой по направлению к правому подреберью.

 

В зависимости от тяжести воспалительно-деструктивных процессов в стенке отростка можно выделить катаральную (простую) форму без гнойного перерождения стенки, флегмонозную форму, когда стенка подвергается гнойной деструкции, гангренозную форму, связанную с тромбированием питающих сосудов. При прорыве стенки отростка содержимое его просвета  выходит в брюшную полость, такой аппендицит называется перфоративным. При скоплении гноя в просвете отростка говорят об его эмпиеме.

 

Причины развития острого аппендицита до настоящего времени не до конца изучены. Предлагалось большое количество теорий, однако ни одна из них в отдельности не способна объяснить все патофизиологические процессы при остром аппендиците. В настоящее время особое значение уделяется развитию патологического кровоснабжения и иннервации отростка, тромбированию сосудов, вторичному присоединению инфекции. Немаловажную роль играет аллергический компонент. Возможно травмирование стенки отростка каловыми камнями, гельминтами.

К какому врачу обратиться
Врач УЗИ
Гастроэнтеролог
Гепатолог
Диетолог
Токсиколог

Проявления и симптомы

 

Основу клинической симптоматики при остром аппендиците составляют боль в подвздошной области справа и нарушения функции кишечника. Начинается заболевание остро, обычно больные ощущают боль в подложечной области, возникает тошнота, может быть однократная рвота. Возможно незначительное повышение температуры. Боль в скором времени смещается из подложечной в правую подвздошную область, этот симптом носит название Кохера-Волковича. В начале заболевания может появиться послабление стула, а затем его отсутствие.

 

Боль значительная по интенсивности, перемена положения тела, ходьба, кашель приводит к ее усилению. При нетипичном положении отростка она может локализоваться внизу живота, в правом подреберье, в области пупка, в поясничной области, отдавать в правое бедро, сопровождаться нарушениями мочеиспускания. Но более типичным является наличие болевой точки между средней и наружной третями линии, которая соединяет пупок с передне-верхней остью правой подвздошной кости или левые и правые передневерхние подвздошные ости.

 

При развитии осложнений первоначальная боль может усиливаться и распространяться в другие области живота, при развитии перитонита (то есть воспаления брюшины) состояние больных ухудшается, они становятся бледными, заторможенными, учащается дыхание и сердцебиение. В то же время при развитии тяжелой гангренозной формы аппендицита нередко на некоторое время наступает мнимое улучшение самочувствия, сменяющееся тяжелыми проявлениями перитонита.

 

Нетипично протекает аппендицит у лиц пожилого возраста, детей, беременных женщин. У пожилых пациентов боли имеют низкую интенсивность, мышечное напряжение брюшной стенки слабо выражено, заболевание может проявляться расстройством стула, тошнотой, метеоризмом. У беременных женщин болевые ощущения локализуются выше, чем обычно, за счет смещения отростка маткой, защитное мышечное напряжение также не выражено из-за растяжения передней брюшной стенки. У детей аппендицит нередко маскируется под видом кишечных расстройств, может быть нетипичный болевой синдром.

 

Осложнения

 

Без экстренного оказания хирургической помощи у больных аппендицитом часто развиваются такие осложнения, как разлитой перитонит (распространение воспаления по брюшине), формирование гнойника (абсцесса) в области некротизированного отростка, формирование аппендикулярного инфильтрата (то есть спаивание органов брюшной полости в области аппендикса), пилефлебит (тромбирование вен и формирование гнойников в печени), сепсис (генерализация инфекции по всему организму с током крови). Все эти осложнения крайне опасны и могут приводить к летальному исходу.

 

Диагностика

 

Постановка диагноза аппендицита практически полностью основывается на клинических данных и физикальном обследовании пациента. Хирург опрашивает больного с целью выявления особенностей развития заболевания. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного, живот не активно участвует в дыхательном акте. При сравнении расстояния от пупка до передне-верхних подвздошных остей выявляется укорочение расстояния справа.

 

При пальпации (ощупывании) живота определяется резко выраженная болезненность в правоподвздошной области, там же выявляется усиление боли при резком отрыве пальцев от передней брюшной стенки или при поколачивании по ней кончиками пальцев (симптомы Щеткина-Блюмберга и Раздольского). Определяется местное напряжение мышц (дефенс).

 

При скользящих движениях пальцами от подложечной области к правой подвздошной определяется усиление боли (симптом Воскересенского). Кроме этого боль может усиливаться при повороте больного со спины на левый бок, при надавливании со стороны пупка и при толчкообразных движениях рукой в левой подвздошной области. При локализации отростка за брюшиной может быть болезненным надавливание пальцами в правой поясничной области и в области гребня подвздошной кости. В некоторых случаях боль усиливается при сгибании правой ноги активно и пассивно в тазобедренном суставе.

 

Выслушивание стетоскопом (аускультация) живота позволяет выявить снижение перистальтической активности кишечника или ее отсутствие. Из всех вышеперечисленных симптомов у подавляющего большинства пациентов определяется совокупность: напряжение мышц, боль в проекции отростка и симптом Щеткина-Блюмберга.

 

В общеклиническом анализе крови определяется увеличенное количество нейтрофильных лейкоцитов со сдвигом к молодым формам, ускорение СОЭ. Анализ мочи может изменяться при  тазовом расположении отростка. При ультразвуковом исследовании могут быть выявлены косвенные признаки воспалительного процесса в области червеобразного отростка. В сложных случаях выполняются другие диагностические манипуляции, в частности диагностическая лапароскопия с переходом в лечебную при подтверждении заболевания.

Анализы (1)
Анализ крови (общеклинический)

Лечение

 

При подтвержденном остром аппендиците абсолютно необходима срочная хирургическая операция. В некоторых случаях при неясном диагнозе и сомнительных симптомах лечение может быть несколько отсрочено, больной помещается в стационар под наблюдение хирурга. Также противопоказанием к хирургическому лечению может явиться образование инфильтрата, которое требует проведения консервативных мероприятий с выполнением операции после стихания процесса. При подозрении на острый аппендицит категорически противопоказаны тепловые воздействия на область живота и обезболивание. Другие тяжелые состояния, беременность не являются противопоказаниями к операции.

 

В зависимости от выбора хирурга проводится лапароскопическое или открытое хирургическое вмешательство. Операция, направленная на удаление червеобразного отростка, называется аппендэктомией. При открытом варианте обычно выбирается косой доступ в подвздошной области справа по Дьяконову-Волковичу, соответствующий проекции червеобразного отростка. Если хирург подозревает больший объем операции, может быть выбран другой доступ (например, по краю прямой мышцы живота или по срединной линии).

 

Лапароскопический вариант аппендэктомии является менее травматичным, но ассоциируется с большей продолжительностью вмешательства. После окончания операции сформированная рана ушивается, а к месту бывшего отростка подводится дренажная трубка. Объем и метод операции может значительно варьировать в зависимости от развития осложнений, при распространенном перитоните нередко приходится прибегать к повторным санациям брюшной полости. Профилактика острого аппендицита на данный момент не разработана.

Еще медицинские статьи

Ответить

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

три × 5 =