Цирроз печени

Цирроз алкогольный, Рыжая печень

Общие сведения

Под циррозом печени врачи понимают самопрогрессирующее заболевание печени, которое характеризуется развитием фиброза (то есть разрастания соединительной ткани) печени, дистрофии и некроза ее паренхимы (функциональной ткани), образованием узлов регенерации печеночной ткани, перестройкой печеночного кровообращения. Как следствие, происходит выраженное снижение количества функционально активной печеночной ткани, печень частично перестает выполнять свои обычные функции.

Цирроз печени возникает вследствие разнообразных причин, но основными из них являются поражение вирусами гепатита B, C и D, алкогольное поражение печени. Кроме этого к циррозу печени приводят токсические воздействия, в том числе и лекарственные, аутоиммунное поражение печени (при выработке организмом антител к печеночной ткани), застой желчи в протоковой системе (холестаз), застой крови в сосудах печени при сердечной недостаточности, генетически обусловленные причины.

При невыясненной причине цирроза печени говорят о криптогенном циррозе. Разрастания соединительной ткани затрагивают печеночную паренхиму и ее сосудистую сеть. Вследствие фиброза (прорастания соединительной тканью) сосудов нарушается кровоснабжение паренхимы, возникают ее очаговые некрозы.

На месте образовавшихся участков некроза возникают новые очаги роста печеночной ткани, формируются так называемые узлы регенерации. В этих узлах нарушена микроархитектоника печеночной ткани, которая испытывает недостаток кровоснабжения. После определенного этапа роста из-за нарушения кровоснабжения в образованных узлах снова происходит некроз, который сменяется ростом новых узлов регенерации. Это приводит к формированию так называемого порочного круга.

В печени при циррозе формируются новые пути сообщения печеночного кровоснабжения между мелкими печеночными артериями, ветвями воротной вены и печеночными венами из-за возрастания сопротивления в микроциркуляторном русле. Вследствие этого усиливаются нарушения кровоснабжения печеночной ткани, часть крови из кишечника, минуя этап обработки в печени, поступает в общий кровоток.

В зависимости от патологанатомических изменений цирроз печени принято подразделять на крупноузловой, мелкоузловой и смешанный. При циррозе алкогольного генеза обычно возникает мелкоузловое перерождение печени. При вирусном повреждении часто образуются большие некрозы, вследствие этого развивается крупноузловой цирроз печени. Печень и нередко селезенка увеличиваются в размерах.

Повышение давления в системе воротной вены (иными словами портальная гипертензия) приводит к тому, что жидкость из плазмы крови усиленно поступает в брюшную полость и скапливается там, такое состояние врачи называют асцитом. Кроме возникновения асцита, портальная гипертензия приводит к тому, что кровь под давлением поступает в венозную систему нижней полой вены, то есть в обход печени. В результате этого могут формироваться варикозные расширения вен пупочной области, пищевода, происходить увеличение геморроидальных узлов. Эти варикозные расширения нередко являются источниками кровотечений.

К какому врачу обратиться

• Гепатолог

Проявления, симптомы

Могут быть боли в правом подреберье, жалобы на снижение трудоспособности, сонливость, утомляемость, вздутие живота, тошноту, неустойчивый стул, повышение температуры тела, повышенную кровоточивость, желтушное окрашивание кожи.

Клиническая картина

Степень выраженности клинических проявлений цирроза печени зависит от исходного уровня активности процесса. Зачастую значительные изменения в печени происходят с незначительными или вовсе без клинических проявлений. Больных иногда беспокоят боли ноющего характера, локализованные в правом подреберье, чаще чувство тяжести, особенно усиливающееся после приема жирной и жареной пищи.

Нередко имеются диспептические расстройства. К ним относятся вздутие живота, тошнота и рвота, неустойчивость стула (чаще в виде поносов), чувство горечи во рту. Часто больные циррозом печени отмечают появление быстрой утомляемости, снижения трудоспособности, сонливости днем, раздражительности (астеновегетативный синдром). Может наблюдаться длительное повышение до субфебрильных (до 38^о С) цифр температуры тела.

Больные циррозом печени жалуются на повышенную кровоточивость (из носа, десен, появление мелких кровоизлияний на коже). Иногда, особенно при холестатическом варианте цирроза печени, больные предъявляют жалобы на желтушное окрашивание кожи и склер. Больные могут отмечать увеличение в объеме живота на фоне общего похудения. Аппетит обычно снижен. При образовании варикозных расширений вен пищевода и пищеводно-желудочного перехода вследствие повышения давления в воротной вене могут появляться трудноостанавливаемые желудочно-кишечные кровотечения. При этом наблюдается рвота неизмененной темной кровью, дегтеобразный стул.

Диагностика

Жалобы часто не выявляются в начальных стадиях цирроза печени. Обычно первыми появляются астеновегетативные проявления, описанные выше. При общем осмотре больного циррозом печени врач определяет характерные проявления цирроза печени. Больные часто истощенные, однако живот может быть увеличен в объеме за счет скопления жидкости и метеоризма.

В некоторых случаях кожа больных, склеры глаз и доступные визуальному осмотру слизистые оболочки окрашены в желтушный цвет. На коже больных циррозом печени нередко выявляются так называемые печеночные «знаки»: это сосудистые звездочки (по-другому телеангиоэктазии), печеночные ладони – кожа по краям ладони окрашена в красный цвет, на коже могут выявляться мелкоточечные кровоизлияния, в уголках рта трещины, язык нередко гладкий (из-за атрофии сосочков), красный.

При выраженном асците (скоплении жидкости в полости брюшины) живот (в положении больного лежа на спине) может приобретать форму «лягушачьего», то есть распластываться по бокам. На коже живота в тяжелых случаях при значительном повышении давления крови в системе воротной вены может контурировать венозное кольцо (так называемая «голова медузы»). Изо рта больных циррозом печени часто чувствуется характерный «печеночный» запах. Далее врач приступает к пальпации (ощупыванию). При этом он определяет увеличенную в размерах печень, ее край уплотненный, заострен, нередко бугристый. Обычно печень при пальпации безболезненна. Часто пальпируется увеличенная в размерах селезенка.

При асците может определяться пальпаторно флюктуация (колебания) живота. Перкуссия (выстукивание) позволяет выявить увеличение в размерах печени и селезенки, определить уровень жидкости в брюшной полости.

В ходе ультразвукового исследования у таких больных определяется увеличение печени, эхоструктура которой является неоднородной, увеличение селезенки. Кроме этого выявляются УЗИ-признаки расширения воротной вены, брыжеечной и селезеночной вен. Для диагностики варикозного расширения вен пищеводно-желудочного перехода и пищевода используется метод фиброэзофагогастроскопии. В некоторых случаях этот же метод применяется в лечебных целях для склерозирования вен или местного введения кровоостанавливающих препаратов.

Варикозные вены могут также быть выявлены при проведении рентгенологического исследования. Иногда для диагностики цирроза печени врачи применяют радионуклидные методы, которые позволяют определить характер поражения печени, увеличение селезенки. При выполнении лапароскопических вмешательств или открытых хирургических операций на брюшной полости определяется плотная, увеличенная, бугристая поверхность печени. Самым информативным методом постановки диагноза цирроза печени является выполнение биопсии (то есть прижизненного забора участка ткани печени) с последующим микроскопическим исследованием. Оно позволяет не только поставить диагноз цирроза, но и судить о степени активности процесса.

В общем анализе крови больных циррозом печени может обнаруживаться снижение количества эритроцитов и гемоглобина, ускорение СОЭ, снижение количества тромбоцитов. Биохимический анализ крови у больных циррозом печени позволяет выявить снижение количества общего белка, протромбина, альбуминов, увеличение бета- и гамма-глобулинов (так называемая диспротеинемия), общего билирубина, активности АлАТ, АсАТ, а также тимоловой пробы. В общем анализе мочи может быть обнаружен белок, эритроциты, желчные пигменты, цилиндры.

Анализы (7)

• Анализ крови (биохимический)
• Анализ крови (общеклинический)
• Анализ мочи (общеклинический)
• Биопсия (пункционная)
• Биопсия (инцизионная)
• Рентгенография (простая)
• Электрокардиография (общая)

Осложнения

К наиболее частым осложнениям цирроза печени относят развитие печеночной недостаточности, возникновение интенсивного кровотечения из расширенных вследствие варикозного процесса венпищевода или пищеводно-желудочного перехода (одна из самых частых причин смерти), возникновение рака печеночной ткани на фоне цирроза, тромбоза воротной вены.

Лечение

Для полноценного лечения цирроза печени необходимо устранение этиологического (причинного) фактора. Это возможно при алкогольном циррозе (путем отказа от алкоголя), вирусном циррозе (лечение препаратами интерферона и другими противовирусными препаратами), кардиальном циррозе (путем коррекции сердечной недостаточности), билиарном циррозе (путем восстановления нормального оттока желчи). Эффективны указанные мероприятия на ранних стадиях заболевания. Больным назначается специальная диета.

Применяются препараты, улучшающие обмен в печени: наиболее распространены эссенциале, легалон, карсил и другие. Необходима комплексная витаминотерапия, особое внимание врачами уделяется антиоксидантным комплексам. Для того чтобы приостановить прогрессирование цирроза печени применяются глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон), в необходимых случаях в комплексе с цитостатиками (азатиоприн и другие).

При асците применяются мочегонные (диуретические) препараты, внутривенно вводятся белковые препараты. Применяются методы лапароцентеза, то есть прокола брюшной стенки с выведением асцитической жидкости. Реже применяются хирургические методы лечения асцита, например наложение перитонеовенозного шунта, который обеспечивает отток выпота из полости брюшины в венозную систему (таким образом, устраняются потери белка и электролитов с удаленной асцитической жидкостью).

При кровотечении из просвета варикозных вен пищевода применяются методы общей и местной кровоостанавливающей медикаментозной терапии, применяются физические (холод) и механические (зонд Блейкмора) методы остановки кровотечения. Если кровотечение не удается остановить, производится экстренная операция с прошиванием и перевязкой кровоточащих вен пищевода или пищеводно-желудочного перехода. Существуют методы хирургического лечения повышения давления крови в системе воротной вены, профилактики кровотечений из просвета варикозно расширенных пищеводных вен и  вен пищеводно-желудочного перехода. Однако многие из этих методов имеют лишь научный интерес и далеки от совершенства.

При развитии гиперспленизма (то есть увеличения функциональной активности селезенки) проводится комплекс консервативных мероприятий, а при их неэффективности – оперативное удаление селезенки (спленэктомия). В конечных стадиях цирроза с формированием печеночной недостаточности или развитием рака печени больные нуждаются в трансплантации печени.

Профилактика

Профилактика возникновения цирроза печени заключается в раннем выявлении хронического гепатита с последующим лечением на ранних стадиях, в отказе от приема спиртных напитков и других веществ, токсически действующих на печень. Кроме этого необходимо лечение заболеваний, связанных с застоем желчи в желчных протоках (холестазом) и с застойной сердечной недостаточностью.