Высокая кишечная непроходимость, Тонкокишечная непроходимость
Высокой кишечной непроходимостью называют патологическое состояние, при котором частично или полностью нарушается продвижение кишечного содержимого вследствие различных причин, при этом препятствие расположено на уровне тонкой кишки. Данное состояние может развиваться остро (при полном прекращении продвижения содержимого пищеварительного канала) или наблюдаться хронически, обычно в тех случаях, когда препятствие является неполным.
Высокую кишечную непроходимость принято подразделять по причине. Выделяют две основные группы, к первой относится механическая непроходимость, когда существует механическое препятствие для продвижения пищевых масс, ко второй относится динамическая непроходимость, причиной которой является нарушение подвижности кишечной стенки (перистальтики), обусловленное различными причинами. В свою очередь механический тип высокой кишечной непроходимости может быть вызван обтурацией, то есть закрытием просвета кишки изнутри, странгуляцией, то есть передавливанием ее стенки снаружи, или сочетанием этих причин. Динамический тип непроходимости может возникнуть из-за спазма мышечного слоя кишки или его паралича.
Обтурационный вариант высокой непроходимости кишечника связан с перекрытием просвета тонкого кишечника опухолью, крупным полипом, в случае рубцового сужения, казуистически редко встречается перекрытие крупным желчным камнем, попавшим в кишечник при образовании свища с желчной системой. Основой странгуляционного варианта непроходимости кишечника является передавливание стенки кишки со сдавлением питающих нервов и сосудов. Обычно передавливание происходит вследствие заворота петли кишечника, образования узла из нескольких петель, при ущемлении петли в грыжевых воротах или при сдавлении спайками. В этом случае кишечная петля из-за недостаточного кровоснабжения испытывает резкий недостаток кислорода и, в конечном счете, некротизируется.
Возможен и комбинированный вариант – инвагинация, когда одна часть кишки вворачивается в другую, при этом происходит как передавливание сосудов, так и образование механического препятствия. Паралитический вариант высокой кишечной непроходимости обычно связан с распространенным воспалительным процессом в брюшной полости, с различными интоксикациями, травмами кишечных петель или хирургическим вмешательством. Спастический вариант динамической кишечной непроходимости наиболее часто возникает при свинцовых интоксикациях, глистных инвазиях.
Для любого типа высокой кишечной непроходимости характерно скопление большого количества пищевых масс над уровнем препятствия. Скопившиеся массы растягивают стенку кишки, при этом сдавливаются внутристеночные сосуды. В итоге нарушения кровоснабжения увеличивается проницаемость капилляров для токсических веществ и микроорганизмов, находящихся в приводящей петле, вследствие чего они поступают в кровоток, вызывая общую интоксикацию.
Сама кишечная стенка, особенно в области, расположенной до препятствия, подвергается некрозу и воспалению. Если больному не оказывается помощь, воспаление переходит на эпителиальную выстилку брюшной полости (брюшину), развивается очень опасное состояние – перитонит. Особенностью странгуляционного варианта тонкокишечной непроходимости является первичное передавливание крупных, питающих кишечник сосудов, вследствие чего клиническая картина развивается достаточно бурно.
К какому врачу обратиться
Врач УЗИ
Гастроэнтеролог
Гепатолог
Диетолог
Токсиколог
Проявления и симптомы
Начинается клиническая картина острой кишечной непроходимости обычно с появления боли, которая может быть различного характера и зависит от типа кишечной непроходимости. При обтурационном варианте боль бывает схваткообразной, возникает в момент усиления перистальтики и спадает или полностью исчезает после прекращения перистальтической волны. У больных странгуляционным вариантом непроходимости боль очень интенсивная, постоянная, в момент наступления очередной перистальтической волны может становиться нестерпимой. При спастической непроходимости больные ощущают постоянную боль в виде спазмов, а при паралитическом варианте боль приобретает тупой неинтенсивный характер.
Для высокой непроходимости кишечника характерно отсутствие стула и невозможность отхождения газов, однако в первые часы заболевания у больных наблюдается самостоятельный стул вследствие опорожнения толстого кишечника. Из-за переполнения газами тонкого кишечника происходит равномерное вздутие живота. Вздутие может отсутствовать в тех случаях, когда препятствие находится достаточно высоко. У больных возникает многократная рвота, которая не облегчает их состояния, через некоторое время она приобретает каловый характер из-за микробного разложения скопившегося химуса.
Значительно страдает общее состояние пациентов с высокой кишечной непроходимостью. В поздних стадиях может ощущаться выраженное сердцебиение, слабость, затуманивание сознание. Присоединяются постоянные разлитые интенсивные боли в животе. Температура может повышаться в процессе развития заболевания.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями высокой непроходимости кишечника являются развитие перитонита и некроз участка кишки. Перитонит развивается вследствие проникновения микроорганизмов из скопившегося загнивающего химуса через стенку кишки непосредственно в свободную брюшную полость или при разрыве стенки кишки. Некроз стенки кишечника быстрее развивается при странгуляционном варианте механического типа высокой непроходимости кишечника.
Диагностика
Врач начинает обследование больного с подозрением на высокую кишечную непроходимость с опроса, в ходе которого выясняются особенности развития заболевания. После опроса производится осмотр больного, выявляется характерное вздутие живота, может быть видна усиленная перистальтика кишечника, изо рта может быть фекалоидный запах, язык обычно сухой, обложенный. Далее врач проводит пальпацию (ощупывание) живота. При этом определяется болезненность в области переполненных кишечных петель, может пальпироваться плотное образование. При колеблющих движениях может определяться характерный шум плеска.
Перкуссия (выстукивание) брюшной стенки позволяет определить высокий тимпанический звук (похожий по тональности на звук барабана). При аускультации (то есть выслушивании с помощью стетоскопа) передней брюшной стенки в начале заболевания выслушиваются усиленные шумы перистальтики, которые со временем становятся слабее, а затем и вовсе исчезают. При исследовании прямой кишки пальцевым методом обнаруживается зияние анального кольца и расширение ампулярного отдела прямой кишки.
При общем исследовании крови определяется повышение количества эритроцитов за счет сгущения крови (из-за потери плазмы), повышение уровня гемоглобина, в поздних стадиях может происходить увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов. При биохимическом исследовании крови определяются белково-электролитные сдвиги. Среди инструментальных методов исследования наибольшее распространения имеет обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости.
На рентгенограмме в случае высокой кишечной непроходимости определяются характерные изменения. Скопившаяся в петлях над препятствием жидкость образует горизонтальные уровни, над которыми располагается газ в виде просветлений, картина приобретает вид перевернутых чаш, этот феномен носит название «чаши Клойбера». Располагаются чаши Клойбера при высокой непроходимости кишечника в центральных областях рентгенограммы, основание чаш (горизонтальный размер) больше высоты (вертикального размера). Растянутые газом тонкокишечные петли образуют аркады, приобретают вид «органных труб».
Складки образуют спиралевидные структуры. Дополнительную информацию о типе непроходимости в некоторых случаях дает ультразвуковое или компьютерное томографическое исследование. В некоторых случаях проводится диагностическая лапароскопия с переходом в лечебную при необходимости.
Анализы (4)
- Анализ крови (биохимический)
- Анализ крови (общеклинический)
- Рентгенография (простая)
- Лапароскопия
Лечение
Высокая кишечная непроходимость, которая была вызвана странгуляцией, например, ущемлением грыжи, перекрутом петли кишки или узлообразованием, требует незамедлительного хирургического вмешательство, которое имеет своей целью устранение препятствия, удаление нежизнеспособных участков тонкого кишечника, создание анастомоза (искусственного сообщения) между отрезками кишки (в случае развития перитонита при большой давности заболевания накладываются стомы). В обязательном порядке проводится ревизия и тщательная санация брюшной полости.
При обтурационном варианте высокой кишечной непроходимости может применяться метод консервативного воздействия: из желудка и двенадцатиперстной кишки отсасывается (аспирируется) содержимое, производится сифонное клизмирование, если эти мероприятия не приносят успеха – показано оперативное лечение. В случае спастического варианта выполняется введение спазмолитиков, паралитический вариант обычно проходит самостоятельно через некоторый период времени. В случае развития осложнений непроходимости кишечника выполняется хирургическое вмешательство, имеющее целью спасение жизни больного.
Профилактика
Профилактика возникновения высокой кишечной непроходимости направлена на устранение причин, которые могут ее вызвать: своевременное лечение полипов, опухолей тонкой кишки, лечение грыж, спаечной болезни и т.д.