- язвенная (блюдцеобразная, кратерообразная) — экзофитный рост в просвет пищевода в основном по длине;
- узловая (грибовидная, папилломатозная) — по виду напоминает цветную капусту, перекрывает просвет пищевода, может напоминать язвенную форму при распаде;
- инфильтрирующая (скирр, стенозирующая) — развитие в слизистом/подслизистом слое, радиально охватывает поверхность пищевода, выглядит, как белесоватая плотная слизистая, возможны изъязвления;
- охватывающий циркулярный стенозирующий рост более выражен, чем рост по длине.
Гистологическое строение в 98-99 % — плоскоклеточный рак, без ороговения и с ороговением, различной степени зрелости. В 1-2 % случаев обнаруживаются железистые формы, местом развития служат железы слизистой оболочки либо дистопированный эпителий. Крайне редко проявляется низкодифференцированная форма.
К какому врачу обратиться
Врач УЗИ
Маммолог
Онколог
Радиолог
Химиотерапевт
Проявления и симптомы
Среди ранних признаков злокачественных опухолей пищевода выделяют прогрессирующие ухудшения общего состояния, снижение аппетита, признаки общей слабости, понижение работоспособности, уменьшение массы тела. Эти явления нарастают, как правило, постепенно, и длительное время могут оставаться незамеченными больными, так как вызывают чувство привыкания.
Первый явный, но, к сожалению, не ранний симптом опухоли пищевода — дисфагия или нарушения глотания пищи. Данный симптом встречается до 75 % случаев злокачественных опухолей пищевода. Многие случаи задержки прохождения пищи в пищеводе остаются для пациентов незамеченными, на них попросту не обращают внимания, хотя, как правило, и отказываются от приема сухой и грубой пищи. При этом лучше проглатывается пища, которая вызывает обильное выделение слюны (колбаса, жареное мясо, жирная рыба), и хуже — вареное мясо, нежирная рыба, картофель, черный хлеб.
Поначалу тщательное пережевывание пищи и запивание водой помогают снять болевые явления при глотании, позволяя не ограничиваться в диете. При этом дисфагия проявляется периодически и наблюдается только в случаях проглатывания больших кусков, при поспешном приеме пищи. По мере развития заболевания признаки дисфагии становятся постоянными. Жалобы на наличие проблем при глотании, систематичные и прогрессирующие симптомы, выступают основанием подозрения на злокачественное новообразование пищевода.
При этом осмотр не дает убедительных данных для опровержения или подтверждения диагноза. Пациенты с выраженными признаками дисфагии, как правило, заметно истощены. В некоторых случаях наблюдается обильное слюнотечение. Большинство больных начинают чувствовать симптомы уже после выявления болезни. Нередко симптомы проявляются только на поздних стадиях, отрицательно влияя на результаты лечения. Среди симптомов также встречаются икота, охриплость, воспаление легких, высокий уровень в крови кальция.
Однако в основном это поздние симптомы, и в большей мере могут быть проявлениями других заболеваний. Для оценки степени распространения процесса, определения метода лечения и оценки результатов лечения применяют классификацию опухолей пищевода, разделенную на стадии.
- При I стадии — опухоль небольших размеров, поражение слизистой оболочки, подслизистой основы стенок пищевода, нет прорастания в мышечную оболочку, нет сужений просвета, нет метастазов.
- При II стадии — опухоль распространяется в мышечную оболочку, не выходя за пределы стенок органа, имеются сужения просвета, в местных лимфатических узлах проявляются единичные признаки метастазов.
- При III стадии — прорастание опухоли во все слои стенок пищевода, околопищеводные либо серозные оболочки, нет явлений прорастаний в соседние органы, заметны сужения пищевода, в местных лимфоузлах — наличие множественных метастазов.
- При IV стадии — прорастание опухоли во все слои стенок пищевода, околопищеводные либо серозные оболочки, распространение на прилежащие органы, возможно образование пищеводного свища, наличие множественных метастазов в региональных и отдаленных лимфатических узлах.
Метастазирование зависит от гистологии опухоли и особенностей развития сети лимфатической системы. Поскольку подслизистая основа пищевода имеет мощное переплетение лимфоузлов, опухоль распространяет метастазы внутристеночно по ходу лимфатических путей на расстояниях 4-5 см, а иногда до 10 см на расстоянии от видимого края опухоли. Возможны появления так называемых «пылевых» метастазов на слизистой оболочке на значительном расстоянии от микроскопического края опухоли.
Второй этап метастазирования — распространение опухолевого процесса в лимфатические узлы. В каждом отделе пищевода есть свои пути для лимфооттока. Метастазирование при злокачественном новообразовании шейного отдела направлено, как правило, в глубокие шейные лимфоузлы, при верхнегрудной и среднегрудной локализации – в параэзофагеальных, трахеобронхиальных и задних средостенных лимфоузлах, при нижнегрудной и брюшной локализации — поражение лимфатических узлов под диафрагмой: параэзофагеальных, паракардиальных, узлов, расположенных по периметру левожелудочной артерии и малой кривизны желудка.
Встречаются случаи обнаружения метастазов в лимфоузлах малого сальника, шейном и надключичном лимфатических узлах. Проявление отдаленных метастазов при опухоли пищевода возможно в печени, в легких, иногда — в костной системе.
Диагностика
В настоящее время, к сожалению, не существует метода для ранней диагностики такого заболевания, как злокачественные опухоли пищевода. Но люди, которые находятся в зоне риска с наличием вредных факторов, должны постоянно находиться под наблюдением, проходить специальные обследования с целью максимально ранней возможности обнаружения этого заболевания.
Люди, постоянно находящиеся в зоне факторов высокого риска, в частности при кератодермии (тилезе), должны проходить эндоскопию и биопсию подозрительного участка слизистых оболочек пищевода и последующее исследование под микроскопом на регулярной основе. Основной метод диагностики злокачественных опухолей пищевода — рентгенологический.
Этот метод дает возможность определять форму опухолевого роста, локализацию и протяженность опухоли, наличие/отсутствие осложнений. Важный ориентир — скелетотопическая характеристика различных отделов. Наиболее постоянные рентгенологические симптомы злокачественного новообразования пищевода: отсутствие фрагмента стенки пищевода в месте расположения опухоли, нарушения общего рельефа слизистых оболочек стенок пищевода, дефекты наполнения, сужения просвета или инфильтрация стенок органа.
При распространенности процесса рентгенологически наблюдают сужения просвета пищевода вплоть до образования узкого ригидного прохода с бугристыми, неровными краями, либо полного стеноза органа с образованием расширений над уровнем сужения пищевода. При прорастаниях опухоли в область средостения и ее распаде возможно выявление ниши, выходящей за пределы стенок пищевода. Образование пищеводных свищей контраст глотания может попадать в дыхательные пути и контрастировать их.
При наличии у пациента пищевода Барретта биопсия и эндоскопия показаны каждые несколько лет. При обнаружении дисплазии (клетки изменены, но опухоль отсутствует) обследования должны проводиться ежегодно. При наличии выраженной дисплазии существуют показания к удалению пораженной части пищевода, либо всего органа, учитывая общее состояние пациента. Связана рекомендация такого радикального вмешательства с высоким риском аденокарциномы пищевода, либо вероятностью того, что злокачественные перерождения уже присутствуют, но еще не выявлены.
Прогноз в этом случае достаточно благоприятный. Эта тактика помогает диагностировать злокачественное образование на ранней стадии, что, в общем, положительно отражается на результате лечения. Наличие симптомов, возможно относящихся к злокачественной опухоли, является показанием для обследования. Рентгенологическое контрастное исследование с использованием бария обычно проводят на начальных этапах обследования. Этот метод помогает выявлять изменения в слизистой оболочке пищевода, и в том числе опухоль.
При эндоскопии в пищевод вводят гибкую трубку с мини-видеокамерой и подсветом на конце. Если обнаружена опухоль — берется часть ее ткани с целью микроскопических исследований. При сужении опухолью просвета пищевода и препятствовании прохождению пищи, отверстие пищевода расширяют. Исследования помогают решить вопрос о тактике при лечении больного. Компьютерная томография помогает определять распространенность опухолевого процесса, что является необходимой информацией при разработке плана операции.
Эндоскопические ультразвуковые исследования помогают выяснять степень пораженности пищевода и разрабатывать хирургические подходы к лечению больных. Бронхоскопия помогает при осмотре трахеи и бронхов с целью выяснения распространенности опухоли пищевода. Позитронно-эмиссионная томография использует ввод в вену радиоактивной глюкозы. Опухолевая ткань накапливает глюкозу, и это видно с помощью специального аппарата.
Это исследование помогает выявлению опухолевых очагов вне пределов первичного поражения органа, определению стадии заболевания. Торакоскопия, лапароскопия помогают обнаружению опухолевых лимфатических узлов в грудных и брюшных полостях, взятию кусочков тканей для микроскопических исследований. Полученная информация помогает в разработке тактики лечения больных. При проявлениях симптомов, позволяющих заподозрить злокачественное новообразование пищевода, необходимо срочное обращение к врачу, с целью разработки плана обследования для опровержения или подтверждения диагноза.
Анализы (6)
- Биопсия (пункционная)
- Биопсия (инцизионная)
- Биопсия (эксцизионная)
- Рентгенография (констрастная)
- Ультразвук (внутренних органов)
- Фиброгастроскопия
Лечение и профилактика
Лечение злокачественных опухолей пищевода использует такие общие методы, как операционное вмешательство, метод лучевой терапии и химиотерапия. Другие методы, как например, метод паллиативного лечения, используются с целью облегчить боль, но не воздействуют на саму опухоль. Выбор метода при лечении зависит от общего самочувствия больного и стадии (распространенности) заболевания. Каждый из методов лечения может давать побочные эффекты, и врач обязательно проинформирует о возможности таких последствий.
Операция. Размеры хирургических вмешательств зависят от стадий распространенности опухоли, от состояния больного. Возможно применение операции в сочетании с другим или другими методами лечения, к примеру, химиотерапией, облучением. Используют два основных способа операции: удаление пищевода с близлежащими узлами лимфатической системы и последующее соединение оставшейся части органа с желудком (эзофагэктомия), и удаления нижнего отдела пораженного органа с верхним отделом желудка и близлежащими лимфоузлами (эзофагогастрэктомия). При этом также, разумеется, выполняется соединение пищевода и желудка.
Химиотерапия. Способ применения химиотерапии сам по себе не в состоянии излечить от злокачественной опухоли пищевода больного, без использования комбинации с операцией и облучением. Среди побочных эффектов при химиотерапии необходимо отметить возможность появления тошноты, рвотных позывов, потери аппетита, явления облысения, образований язв во рту, повышенная вероятность инфекций, кровотечений, утомляемости и одышки. Побочные эффекты почти всегда полностью проходят по завершении лечения.
Лучевая терапия. Метод применяется для уничтожения злокачественных клеток, для сокращения размера опухоли. Без применения других методов, маловероятно полное излечение, поэтому данный метод применяется в сочетаниях с хирургией и химиотерапией. Лучевая терапия помогает в облегчении симптомов, связанных с нарушениями глотания, болями. К побочным эффектам лучевой терапии относятся изменения на коже, расстройства стула, повышенная утомляемость, проявления одышки.
Фотодинамическая терапия. ФДТ применяется, как правило, при рецидивах (возвратах) опухолей пищевода, в случае возникновения после лучевого метода терапии. Безвредное по своему действию химическое вещество вводят в вену для накопления в опухоли. После этого через эндоскоп лазерным специальным лучом производится воздействие на опухоль. Луч способствует изменению состава химического вещества в новое соединение, которое способно к уничтожению опухолевых клеток. Отрицательное воздействие при этом методе на здоровые ткани органа и организма — минимальное.
Профилактика
О вреде табака.
Использование и употребление табачных изделий (к которым традиционно относят сигареты, сигары, курительный трубочный табак, жевательный табак) являются основными факторами рисков для рака пищевода. И чем дольше человеком использовался табак, тем более высоки для него риски развития этого вида злокачественного образования. Так, риски появления аденокарциномы пищевода отмечаются в 2 раза чаще для курящих одну и больше пачек сигарет на день. Более половины всех случаев плоскоклеточного вида рака пищевода оказывается связанным с курением. О вреде алкоголя. Длительное злоупотребление алкоголем, как и во многих других случаях, имеет отрицательное влияние на здоровье и служит важным фактором риска при раке пищевода, и в особенности его плоскоклеточного типа.
Алкоголь в данном случае является менее важным фактором для риска, чем курение, но совместное, а как правило именно так и бывает, действие этих факторов заметно усугубляет ситуацию и служит повышенным риском для данного заболевания. Пищевод Барретта. Данное состояние связывают с рефлюксом (длительным забросом) жидкого содержимого из желудка в нижние отделы пищевода.
При этом многие больные высказывают жалобы на изжогу. Хотя у многих людей с пищеводом Барретта такие симптомы вообще отсутствуют. Эта особенность пищевода относится к факторам риска для развития аденокарциномы. Особенности при питании. Недостаток потребления овощей, фруктов, продуктов, содержащих клетчатку, минералов, витаминов (особенно А, С, рибофлавина) способен повышать риск развития рака пищевода.
Однако с другой стороны, общее переедание ведет к ожирению, что увеличивает риски возникновения такого заболевания, как аденокарцинома пищевода. Употребление в пищу очень горячей еды или питья также может быть причиной либо рисками для рака пищевода. Традиционно имеют значение факторы окружающей среды. Работники сухих химчисток, подвергающихся воздействиям перхлорэтиленов, химических паров, имеют повышенные риски рака пищевода. Щелочь, случайно проглоченная еще в детстве, также может стать причиной развития рака пищевода даже много лет спустя, так как является повреждающим и разрушающим клетки веществом.