Полипоз кишечника, Кишечные полипы
Общие сведения
Доброкачественные опухоли кишечника, а именно таковыми являются полипы на стенках кишки, диагностируются у каждого обследованного пациента старше 45 лет. На ранней стадии развития полипы кишечника себя часто никак не проявляют, а достигая значительных размеров, перекрывают просвет кишки, затрудняют опорожнение кишечника. Наихудший прогноз развития заболевания – малигнизация полипов, их переход в поздно диагностируемую и практически не поддающуюся лечению онкологическую патологию кишечника.
У 50% пациентов полипы имеют дискретный, т.е. единичный характер. Множественные полипы или диффузный, множественный полипоз кишечника имеет более высокий злокачественный потенциал. Пожилой возраст и наличие хронических заболеваний кишечника усугубляет предполагаемую картину развития заболевания. Считается, что каждые 10 лет жизни риск перерождения полипов кишечника в аденокарциному увеличивается в 2,5 раза.
Этиология полипов кишечника. Согласно дисрегенераторной теории образование полипов вызывается общим старением слизистой оболочки кишечника, особенно ярко проявляющемся на фоне хронических заболеваний органов пищеварения. С возрастом у человека ухудшается физиологический апоптоз, выражающийся в интенсивном обновлении клеток организма. Негативные возрастные последствия приводят к худшей сопротивляемости кишечника различным канцерогенным факторам, и в первую очередь, продуктам пищеварения.
Велика роль также генетического фактора в происхождении и развитии полипоза кишечника. Наследственная предрасположенность к возникновению кишечных полипов наблюдается у всех пациентов с онкологией кишечника, так называемым колоректальным раком, в семейном анамнезе. Диффузный полипоз толстой кишки в комбинации с новообразованиями мягких тканей и костными опухолями черепа наблюдается у пациентов с генетическим синдромом Гарднера. Другие возможные полипозные патологии кишечника диагностируются при синдромах Тюрко и Олдфилда наравне с опухолями мозга, надпочечников, щитовидной железы или кистами сальных желез.
Виды полипов кишечника. Наиболее часто встречающийся вид полипов – аденоматозные полипы. По своему строению они бывают: железистые, железисто-ворсинчатые, или тубулярные, и ворсинчатые, или вилёзные. Железистые полипы обычно имеют длинную ножку, слабую выраженность клеточной дисплазии и небольшие размеры, до 1 см в диаметре. Риск перехода единичного железистого полипа в злокачественную форму не превышает 1%. Развитие заболевания, сопровождающееся увеличением размера железистого полипа, и усложнение его строения приводит к наращиванию злокачественного потенциала и переходу полипа в железисто-ворсинчатую или тубулярную форму.
Переходная форма полипа, тубулярный тип, имеет более крупный размер и специфическую ворсинчатую поверхность. Для этого вида полипа кишечника характерно дольчатое строение. Железисто-ворсинчатый тип полипа легко повреждается каловыми массами, вызывая небольшие, часто скрытые, кишечные кровотечения. Увеличенная степень дисплазии кишечника при полипах данного вида приводит к угрозе малигнизации заболевания уже в 4% случаев.
Ворсинчатый полип или ворсинчатая аденома – наиболее опасная форм заболевания. Ворсинчатые полипы, как правило, больше 1 см, и чем сложнее структура ворсинчатой аденомы, чем более выражена дисплазия слизистой оболочки кишечника, тем выше риск развития аденокарциномы. Вероятность возникновения онкологии кишечника при ворсинчатом типе полипов достигает 40 %.
Особая форма полипов, развивающихся из остатков эмбриональных тканей, имеет название «полипы ювенильные или ретенционные». Данный тип полипа кишечника диагностируется чаще в раннем детстве или у пациентов подросткового возраста. Ювенильные полипы могут быть крупных размеров, до 5 см в диаметре. Для них характерно избыточное развитие стромы и особенно длинная ножка, нередко приводящая к перекручиванию и некротизации тела полипа. Структура ювенального полипа кишечника представляет собой кистозно-расширенную железу без признаков дисплазии эпителия. В связи с высоким риском самостоятельного отрыва ювенильного полипа и развитием кишечного кровотечения, ретенционные полипы подлежат удалению и гистологическому исследованию.
Множественные полипы или диффузный полипоз с сотнями, а иногда и тысячами полипов различного типа, устилающими стенки кишечника, обусловлен генетической предрасположенностью пациента. Семейное заболевание диффузного полипоза передаётся по принципу доминантного гена и имеет 100% вероятность перерождения заболевания в аденокарциному кишечника.
Проявления и симптомы
Клиническая картина единичных полипов или диффузного полипоза напрямую зависит от расположения новообразований в кишечнике и их размеров. Небольшие единичные полипы часто имеет латентную форму развития. Повреждения небольших железисто-ворсинчатых полипов могут вызвать примеси крови в кале. Кровотечение может быть насколько незначительным, что не вызывает какого-либо дискомфорта, но раннее его выявление увеличивает выживаемость больного с колоректальным раком в 84% случаев.
Множественный полипоз, как правило, не протекает бессимптомно. У пациента возможны боли в брюшной области, затруднённая болезненная дефекация, признаки нарушения проходимости кишечника. Полипы с локализацией в прямой кишке нередко вызывают ложные позывы к опорожнению кишечника, так называемые тенезмы. Пациент ощущает дискомфорт, зуд в заднем проходе. Нарушения кишечной моторики чаще проявляются в излишнем затвердении каловых масс, хотя возможно и разжижение стула, приводящее к обезвоживанию, кишечные кровотечения, провоцирующие развитие анемии.
Ювенильный полипоз, диагностируемый у детей, протекает на фоне отставания ребёнка в физическом развитии. С раннего детства больные страдают от частых кровавых поносов, истощения, анемии и выраженных метаболических расстройств, проявляющихся в снижении уровня белка в крови, гипокалиемии, и дисбактериозе. Вследствие длинной ножки ювенильного полипа возможно его выпадение в задний проход или попадание в тонкий кишечник и даже полость желудка с сопутствующими симптомами нарушения проходимости пищевых масс и их последующей эвакуации.
Диагностика
Диагноз «полипы кишечника» или «кишечный полипоз» устанавливается врачом на основании пальцевого осмотра, аноскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, рентгена толстой кишки, бариевой клизмы. Каждый из методов диагностики имеет большую достоверность обнаружения новообразования. Для уточнения типа полипа и степени атипии новообразования применяется гистологическое или цитологическое изучение тканей полипа. В лабораторных условиях проводится анализ кала на скрытую кровь.
С помощью пальцевого осмотра, малоприятной процедуры ощупывания прямой кишки врачом, диагностируются полипы кишечника на расстоянии до 10 см от анального отверстия. Аноскопия с обследованием прямой кишки специальным инструментом аноскопом также предназначена для изучения анального канала и поверхности прямой кишки на отрезке не более 15 см от ануса. Ректороманоскопия позволяет обследовать до 35 см кишечника от ануса, захватив дистальную часть толстого кишечника.
Благодаря рентгену в сочетании с бариевой клизмой или колоноскопии обследуются все отделы толстого кишечника. Преимущество колоноскопии по сравнению с другими диагностическими методами обследования кишечника состоит в возможности одновременного забора ткани полипа для изучения и даже одномоментного удаления всего полипа.
Анализ кала на скрытую кровь информативен из-за обнаружения примесей крови в половине случаев онкологии кишечника. На основании мазков кала в результате трёх опорожнений получаются данные о возможных патологиях кишечника. Ложноположительный анализ возможен из-за несоблюдения пациентом правил питания накануне анализа: употребления в пищу мяса, капусты, дыни, редиса, хрена, репы. Кишечные и желудочные кровотечения, не связанные с полипами или онкологией кишечника, вызывает лечение аспирином, геморрой или язвенная болезнь.
Анализы (6)
- Анализ крови (общеклинический)
- Биопсия (инцизионная)
- Биопсия (эксцизионная)
- Рентгенография (констрастная)
- Колоноскопия
- Ректоскопия
Лечение
Консервативное лечение полипов кишечника в виду своей бесперспективности не применяется. Удаление полипов прямой кишки происходит трансанально, полипы толстого кишечника удаляются с помощью электрокоагуляции. Во время этой процедуры эндоскопически введённый петлевой электрод захватывает и прижигает ножку полипа. Крупные полипы кишечника удаляются по частям биопсийными щипцами из-за большой угрозы перфорации стенки кишки от сильного ожога. После эндоскопического удаления полипа проводится определение степени его озлокачествления. Контрольная эндоскопия каждые 1-3 года показана всем пациентам после удаления полипов кишечника, включая доброкачественные формы новообразований.
При множественном полипозе единственным решением проблемы часто становится полное удаление толстого кишечника – одномоментная колэктомия с сохранением прямой кишки или колпроктэктомия, если полипоз распространился и в область прямой кишки. Сохранение 7см прямой кишки выше ануса позволяет провести операцию с сохранением сфинктера. Для таких больных разработаны специальные варианты колэктомии с сохранением сфинктера. При невозможности проведения щадящей операции приходится прибегать к формированию илеостомы с выведением подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку. Современные калоприёмники позволяют существенно улучшить качество жизни больных диффузным полипозом кишечника и обеспечивают возможность полноценной социальной жизни.
Профилактика
Профилактика полипов, как предракового состояния кишечника, заключается в профилактическом скрининге всех пациентов старше 45 лет, а также родственников больных страдающих от полипоза кишечника. Ежегодную колоноскопию и анализы кала на скрытую кровь этим лицам следует проводить, не дожидаясь нарушений опорожнения кишечника.Определённое влияние на здоровье кишечника имеет образ жизни и особенности питания человека. Для профилактики полипоза кишечника следует: включать в рацион как можно большее количество овощей, фруктов, каш, пить много жидкости, сократить употребление жиров, следить за своим весом, регулярно выполнять физические упражнения, принимать витамины А, Е, С, фолиевую кислоту, кальций, обеспечить благодаря диете регулярное опорожнение кишечника.