Холецистит

Воспаление желчного пузыря, Калькулезный холецистит, Некалькулезный холецистит

 

Среди болезней билиарной системы, включающей в себя всю систему желчных протоков, сфинктеры, отвечающие за пропуск желчи, желчный пузырь, поджелудочную железу ипечень, наибольшее распространение получило воспалительное заболевание желчного пузыря – холецистит. От него страдает, как минимум, каждый десятый житель индустриально развитого мира, а на территории стран бывшего СССР ежегодно проводится более 100 тысяч холецистэктомий, применяемых на последней стадии развития холецистита – операций по удалению желчного пузыря.

Виды холецистита. Острый воспалительный процесс в желчном пузыре разделяют на следующие клинико-морфологические виды. Катаральный холецистит, характеризующийся продолжительной коликой средней интенсивности, умеренным повышением температуры, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Флегмонозный холецистит имеет большую интенсивность выраженности. Его особенностью является переход воспалительного процесса на внутренние стенки брюшины. Гангренозный холецистит – следующая стадия развития флегмонозного воспаления желчного пузыря с существенной интоксикацией организма, явлениями перитонита, иногда сопровождающаяся разрывом желчного пузыря. В классификации видов хронического воспаления желчного пузыря принято выделять: некалькулезный или бескаменный холецистит, проявляющийся рецидивами обострений воспаления желчного пузыря на фоне функциональных нарушений продвижения желчи по желчным протокам; калькулезный холецистит, характеризующийся наличием конкрементов в желчном пузыре.

Этиология холецистита. Один из основных этиологических факторов развития холецистита – инфекция, попавшая в желчный пузырь из кишечника при гипо- или ахлоргидрии (пониженном содержании или полном отсутствии соляной кислоты в желудочном соке), при дисфункции сфинктера Одди, дискинезии желчного пузыря и застое желчи. Другой путь проникновения инфекции в желчный пузырь – кровь из печёночной артерии или воротной вены кишечника. Ещё одним способом включения в инфекционный воспалительный процесс желчного пузыря является лимфогенный путь при патологии половых органов, аппендиците, пневмонии. Источником патогенной флоры в желчном пузыре, в принципе, может стать любое хроническое воспаление в организме:  пародонтоз, тонзиллит, панкреатит и т.д.

Холецистит нередко развивается на фоне функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата желчевыводящих путей и желчного пузыря, при различных типах  нервно-психических перенапряжений, гиподинамии, нерегулярном приеме пищи и несбалансированном питании. Развитию холецистита способствуют  паразитарные инвазии (описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, амебиаз), эндокринные патологии, приводящие к ожирению и  дисменорее, нарушениям менструального цикла. Последний названный симптом характеризуется интенсивной болью во время менархе, а также различными эмоциональными и вегетативными расстройствами.

К какому врачу обратиться

• Врач УЗИ
• Гастроэнтеролог
• Гепатолог
• Диетолог
• Токсиколог

Проявления и симптомы

Пациенты с холециститом страдают от болей в правом подреберье. Их интенсивность зависит от степени воспаления в желчном пузыре. Болевой приступ, как правило, усиливается примерно через час после еды, особенно после обильного обеда или употребления в пищу жирных продуктов. Боль может возникнуть после поднятия тяжести, тряски во время поездки или длительного пребывания в наклонённом положении. Болевой дискомфорт сопровождает ощущение сухости или горечи во рту, тошнота, изжога, обложенность языка, пустая отрыжка и срыгивание дуоденальной жидкостью. Большинство больных холециститом испытывают трудности с опорожнением кишечника. Запоры возникают на фоне гипотонии толстого кишечника и нарушений желчеобразования.

Кардиалгическая форма хронического холецистита сопровождается длительными тупыми болями в области сердца, аритмиями, чаще несвоевременным сокращением отдельных камер сердца. Все симптомы кардиологического типа холецистита обостряются в течение часа после еды. Холецистит по эзофагическому типу имеет более выраженные диспепсические симптомы: боль за грудиной, проблемы с проглатыванием пищи. Кишечная форма  холецистита протекает с болью без чёткой локализации по всему животу на фоне его вздутия.

Диагностика

Во время пальпации при первом физикальном осмотре пациента врач обращает внимание на следующие симптомы:

• Симптом Кера – болезненность при вдохе при глубокой пальпации в области желчного пузыря.
• Симптом Грекова-Ортнера-Рашбы — болезненность при простукивании ребер с правой стороны.
• Симптом Мюсси — болезненность во время надавливания на диафрагмальный нерв.
• Симптом Маккензи – повышенная чувствительность кожи живота, с особой болезненностью в области желчного пузыря.
• Симптом Ляховицкого – болезненность при надавливании на нижнюю часть грудины — мечевидный отросток.
• Симптом Йонаша — болезненность при глубокой пальпации в затылочной области  места прикрепления правой трапециевидной мышцы.
• Симптомы Бурчинского I и II – болезненность во время выдоха при натуживании живота и пальпации желчного пузыря пациента в сидячем положении со стороны спины.

Физикальные методы диагностики должны быть дополнены дуоденальным зондированием и бактериологическим исследованием посевов желчи. Во время обострения хронического бескаменного холецистита уровень желчных кислот в посевах снижается до 70% от нормы, более чем в два раза увеличивается уровень билирубина и холестерина в желчи. Благодаря рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой взвеси устанавливаются нарушения моторики желудка и бульбостаз, т.е. нарушения пассажа двенадцатиперстной кишки.

Эти косвенные признаки помогают в установке диагноза «холецистит». Но всё же более информативными считаются методы  динамической ультрасонографиии желчного пузыря и внутривенной холеграфии. Они визуализируют существующие деформации желчного пузыря, утолщение стенок органа и его увеличение.

Анализы (8)

• Анализ крови (биохимический)
• Анализ крови (общеклинический)
• Анализ мочи (общеклинический)
• Анализ кала (копрограмма)
• Зондирование дуоденальное
• Бактериологическое исследование
• Рентгенография (констрастная)
• Ультразвук (внутренних органов)

Лечение

Пациенты с острым холециститом наблюдаются стационарно в условиях хирургического отделения больницы. Экстренная операция показана лишь больным с симптомами распространенного или местного перитонита. В остальных случаях проводится дооперационное консервативное лечение. Иногда с помощью успешной медикаментозной терапии удаётся избежать хирургического вмешательства. Пациенты с острым и хроническим холециститом ограничиваются в пищевом рационе. Им рекомендуется употребление исключительно щелочной пищи, стимулирующей  секрецию кишечника и поджелудочной железы. Для купирования болей применяются ненаркотические анальгетики или холинолитические спазмолитики. Подавлению патогенной микрофлоры способствует назначение антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия.

Хирургическое лечение пациента с поддающимся медикаментозной терапии острым холециститом или хроническим воспалением желчного пузыря в стадии обострения может быть проведено не ранее 2 недель после приступа.  При ухудшении состояния больного и усилении боли, несмотря на консервативное лечение, операция проводится в течение 2-3 суток с момента поступления пациента в стационар.

В практике малоинвазивного хирургического лечения холецистита применяется лапароскопическая пункция и наружный дренаж желчного пузыря с последующим удалением его инфицированного содержимого. Дальнейший отток жидкости из желчного пузыря и местное орошение органа антибиотиками обеспечивают установленные в ходе операции пластиковые катетеры. При осложнении холецистита холангитом, развитием желчной непроходимости и повреждении тканей печени проводится эндоскопическая папиллотомия. В ходе этой операции рассекается наружная стенка большого сосочка двенадцатиперстной кишки и производится удаление конкрементов из желчного пузыря и протоков.

Наиболее радикальное лечение холецистита представляет собой полное удаление желчного пузыря. Данный тип операции носит название «холецистэктомия» и она, как правило, дополняется  интраоперационным обследованием  желчных протоков и последующим  их рассечением в случае обнаружения желчной непроходимости. Для контроля за желче- и кровоистечением в брюшной полости устанавливается послеоперационный дренаж. В большинстве случаев холецистэктомия при неосложнённом холецистите проходит без осложнений, но иногда у пациентов после удаления желчного пузыря развивается постхолецистэктомический синдром. У единичных больных наблюдаются боли разной интенсивности в эпигастрии, рецидивы печеночной колики, диспепсические явления, пожелтение склер и кожных покровов.

Профилактика

Профилактика холецистита заключается в соблюдении режима питания и калорийности пищевого рациона, соответствующего возрасту и физическим нагрузкам человека. Для предотвращения рецидива воспаления желчного пузыря рекомендуется обильный питьевой режим, регулярное опорожнение кишечника, снижение массы тела благодаря соблюдению малокалорийной диеты и введению разгрузочных дней. Лучшему пассажу желчи по протокам способствуют занятия лёгкими в плане физической нагрузки видами спорта: спортивная ходьба, лыжи, плавание.

Развитие холецистита предотвращает своевременное выявление воспалительных заболевания органов пищеварения, профилактическая терапия гельминтной инвазии. Пациентам с приступом острого холецистита в анамнезе важно также исключить серьёзное психо-эмоциональное перенапряжение, приводящее к нарушениям моторно-эвакуаторной функции  желчного пузыря, регулируемой центральной нервной системой. Систематический стресс  может также стать причиной изменения биохимических свойств желчных кислот и общих нарушений энтерогепатической циркуляции желчи – предвестникам развития холецистита.