ДВС-синдром

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, Коагулопатия потребления, Тромбогеморрагический синдром, ДВС 

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) – это патологический синдром, который возникает при ряде заболеваний и сопровождает все терминальные (приводящие к смерти) состояния. При ДВС-синдроме происходит ряд патологических изменений в крови, основными из которых являются свертывание крови внутри сосудов и образование микротромбов. При ДВС-синдроме наблюдается необычное сочетание пониженной способности крови к свертыванию (гипокоагуляции), снижения числа тромбоцитов (тромбоцитопении), которые приводят к кровотечениям, и генерализованного свертывания крови в сосудах микроциркуляторного русла, что приводит к агрегации (склеиванию) тромбоцитов и образованию тромбов.

Причины возникновения ДВС-синдрома разнообразны и всегда связаны с потерей жидкой части крови и/или нарушением циркуляции крови по сосудам. К наиболее частым причинам развития ДВС-синдрома относят: генерализованные инфекции, сепсис, все виды шока, травматичные оперативные вмешательства, гемолиз эритроцитов (в том числе при переливании крови), акушерские патологические состояния, тяжелые ожоги, иммуннокомплексные заболевания, гемолитико-уремический синдром, отравления, аллергические реакции, кровотечения, нерациональное лечение некоторыми препаратами (особенно влияющими на систему гемостаза), злокачественные новобразования и т.д.

На данный момент 30-40% случаев ДВС-синдрома приходятся на генерализованные инфекции (сепсис), также большой проблемой является ДВС-синдром в акушерстве. Несмотря на разнообразие причин, вызывающих ДВС-синдром, механизмы развития его всегда схожи. Основой формирования данной патологии является активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза за счет факторов, которые вырабатываются в организме человека (тканевой тромбопластин, продукты распада различных тканей и клеток крови, участки поврежденного эндотелия сосудов). Помимо этих факторов немаловажную роль играют и факторы, поступающие извне (бактерии, вирусы, простейшие, лекарственные препараты, яды, препараты крови).

Центральное место в развитии генерализованного внутрисосудистого свертывания принадлежит повышенному уровню синтеза тромбина, увеличению его уровня в крови (тромбинемии) и истощению резервов противосвертывающей системы крови. Поскольку повышается активность свертывающей системы, противосвертывающая система также активируется, при этом основным фактором, препятствующим образованию тромбов, является антитромбин III. По мере дальнейшего развития ДВС-синдрома его количество постепенно уменьшается, как и количество других активаторов фибринолиза.

Развивающиеся кровотечения связаны с нарушением свертываемости крови, склеиванием и потерей полноценных тромбоцитов. Поскольку при ДВС-синдроме нарушается кровообращение в мелких сосудах, происходит их закупорка тромбами, страдают практически все органы из-за нарушения нормального кровоснабжения. Повышают риск развития и прогрессирования течения ДВС-синдрома высокая травматичность оперативных вмешательств, неадекватное проведение инфузионной терапии, неправильное переливание препаратов компонентов крови. ДВС-синдром является нередким осложнением деструкции органов, чаще поджелудочной железы (при остром панкреатите) и печени.

К какому врачу обратиться

• Гематолог
• Радиолог

Проявления и симптомы

ДВС-синдром может быть острым, затяжным, скрытым (латентным). В течении ДВС-синдрома выделяют следующие фазы: I – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов (наблюдается повышение свертываемости крови, образование микротромбов); II – переходная фаза (явления гиперкоагуляции и гипокоагуляции наблюдаются одновременно, уменьшается количество тромбоцитов); III – глубокой гипокоагуляции (резко нарушено способность крови к свертыванию); IV – восстановительная (постепенная нормализация показателей свертываемости крови, данная фаза опасна развитием различных осложнений).

Клиника ДВС-синдрома будет состоять из проявлений основного заболевания, явившегося  причиной его развития, признаков шока, нарушений процессов свертываемости крови (образование тромбов, кровотечения), уменьшения количества циркулирующей крови, анемии, нарушений функций органов и систем. Продолжительность фаз заболевания будет зависеть от того, как быстро развивается ДВС-синдром. Чем более остро протекает ДВС-синдром, тем короче первая фаза, и тем более выражена гипокоагуляция. Несмотря на разнообразие причин ДВС-синдрома, клиническое течение его состоит из типичных проявлений, выраженность которых может отличаться.

Одно из таких классический проявлений – гемокоагуляционный шок. Его развитие связано с нарушением циркуляции крови в капиллярах и мелких сосудах внутренних органов, которые из-за этого получают недостаточное количество кислорода, а также с поступлением в кровь токсических продуктов, образующихся в результате разрушения тромбов. Когда причиной ДВС-синдрома является какая-либо разновидность шока, бывает трудно определить переход его в гемокоагуляционный шок. При появлении кровотечений гемокоагуляционный шок сменяется геморрагическим.

Геморрагический синдром – это другое типичное проявление ДВС-синдрома. Чаще всего появление кровотечений характерно для третьей фазы, однако иногда кровотечения могут появляться уже во вторую фазу. Выделяют локальный (местный) и распространенный геморрагический синдром. Первый связан с повреждениями или разрушением органов. При локальных кровотечениях выявляются не только общие нарушения свертываемости крови, но и местная патология органов, что играет важную роль в выборе тактики лечения. К локальным кровотечениям относят кровотечения в родах, при оперативных вмешательствах, травмах, из язв желудочно-кишечного тракта, почечные кровотечения.

При общей кровоточивости характерно появление кровоподтеков и гематом в коже, подкожно-жировой клетчатке, кровотечения из носа, желудочно-кишечные, легочные, почечные кровотечения, а также выход крови в полости тела (плевральную, брюшную, полость перикарда). Массивные кровотечения приводят к быстрому развитию шока и анемии и требуют неотложной помощи.

Следующая группа проявлений связана с нарушением микроциркуляции крови в органах, что приводит к нарушению их функции и дистрофии. В зависимости от причин развития и характера течения ДВС-синдрома могут поражаться те или иные органы. При поражении легких развивается острая дыхательная недостаточность, что проявляется одышкой, цианозом, уменьшением содержания кислорода и повышением содержания углекислого газа в крови. При легочно-циркуляторной недостаточности типично развитие инфарктов легкого, интерстициального отека, который может усугубляться при проведении инфузионной терапии.

Другим наиболее часто поражаемым при ДВС-синдроме органом являются почки. Нарушение микроциркуляции в почках приводит к появлению клиники острой почечной недостаточности. Она проявляется резким снижением количества выделяемой мочи вплоть до полного отсутствия, появлением в моче белка и эритроцитов. При поражении почек страдает весь организм, что связано с нарушением водно-солевого обмена, кислотно-основного равновесия, а также с накоплением в крови продуктов обмена (мочевина, креатинин, остаточный азот). Также поражение почек может проявляться в виде гемолитико-уремического синдрома.

Поражение печени сопровождается появлением острых болей в правом подреберье и развитием желтухи (печеночной). При этом не следует забывать, что ДВС-синдром часто развивается на фоне поражений печени, в этом случае он является вторичным. При ДВС-синдроме нередко поражаются желудок и кишечник, нарушения кровообращения приводят к появлению микротромбов и развитию кровотечений из слизистых оболочек. Часто эти проявления усугубляются лекарственными препаратами, применяемыми при ДВС (глюкокортикостероиды, адреналин, аспирин).

Поражения надпочечников связано либо тромбозом сосудов, либо с кровоизлиянием в ткань органа и проявляется симптомами острой надпочечниковой недостаточности (стойким снижением давления, поносом, обезвоживанием, нарушением водно-солевого баланса).

Диагностика

При некоторых заболеваниях, ДВС-синдром является единственной причиной нарушения гемостаза (свертывания крови). К таким заболеваниям относятся шоковые состояния, сепсис, обширные травмы, укусы змей и др. При этом ДВС является постоянным проявлением заболевания, его диагностика не составляет затруднений. При ряде других заболеваний не всегда удается вовремя диагностировать ДВС из-за наслоения его на другие нарушения гемостаза. К таким заболеваниям относят заболевания печени, системные коллагенозы, гемобластозы, кровотечения у новорожденных.

Исследование крови, в частности ее свертывающей системы, является основным методом диагностики ДВС-синдрома и выявления перехода одной фазы в другую. Определяют общее время свертывания крови, протромбиновое, тромбиновое время, количество фибрина, продукты деградации фибрина, МНО, результаты паракоагуляционных тестов, тромбоэластографии. Важное значение в ранней диагностике ДВС играет определение уровня антитромбина III.

Помимо системы гемостаза исследуется периферическая кровь, при этом может наблюдаться изменение количества гемоглобина, эритроцитов. В общем анализе мочи выявляется белок, эритроциты. Важна оценка кислотно-щелочного состояния крови. В биохимии крови определяют уровень электролитов, креатинина, мочевины, остаточного азота. Используются также инструментальные методы исследования органов (УЗИ). Поскольку причин ДВС-синдрома очень много, объем диагностических манипуляций также будет отличаться в зависимости от основного заболевания.

Анализы (4)

• Анализ крови (биохимический)
• Анализ крови (общеклинический)
• Анализ крови (на свертывание)
• Ультразвук (внутренних органов)

Лечение и профилактика

Лечение ДВС-синдрома часто вызывает трудности и проводится в отделениях или палатах интенсивной терапии. В первую очередь лечение должно быть направлено на устранение причин ДВС-синдрома, то есть на терапию основного заболевания. При гнойно-септических заболеваниях необходимо назначение антибактериальных препаратов, при шоковых состояниях требуется восполнение объема крови и улучшение микроциркуляции в органах путем введения инфузионных растворов и препаратов, улучшающих периферическое кровообращение.

Основным препаратом, который используется для лечения диссеминированного внутрисосудистого свертывания, является гепарин. При этом его назначение важно произвести в ранние сроки и строго соблюдать основные правила лечения гепарином. Доза гепарина выбирается в зависимости от фазы заболевания, клинической картины и показателей коагулограммы. Также используют свежезамороженную плазму, которая содержит набор всех необходимых факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови.

При развитии фазы гипокоагуляции дозу гепарина уменьшают вплоть до полной отмены при определенных показаниях (выраженные кровотечения). В эту фазу применяют противоферментные препараты, свежезамороженную плазму. Необходимо адекватное введение инфузионных растворов. Как метод очищения крови от иммунных и белковых комплексов используют плазмаферез.

Профилактика

Основной мерой профилактики ДВС-синдрома является своевременное и правильное лечение основного заболевания.