Миелофиброз с миелоидной метаплазией, Миелоидная спленомегалия, Первичный миелофиброз, Сублейкемический миелоз
Миелофиброз (миелофиброз с миелоидной метаплазией, миелоидная спленомегалия, первичный миелофиброз, сублейкемический миелоз) – это одно из хронических миелопролиферативных заболеваний, характеризующееся тем, что в результате нарушения развития клеток костного мозга при сохраненной способности к созреванию происходит накопление в крови и костном мозге созревающих и зрелых клеток миелоидного ряда (в основном лейкоцитов). Данное состояние следует отличать от хронического миелолейкоза. Помимо миелофиброза в группу миелопролиферативных заболеваний входят истинная полицитемия и истинная тромбоцитемия.
Механизмы развития (патогенез) всех миелопролиферативных заболеваний сходны между собой. Несмотря на то, что при первичном миелофиброзе преобладает увеличение количества лейкоцитов, в процесс вовлекаются и другие миелоидные ряды, поэтому может наблюдаться увеличение количества эритроцитов и тромбоцитов. Также особенностью данной группы заболеваний является то, что в течение времени может происходить смена преобладающего ростка, из-за чего меняется клиника и устанавливается другой диагноз в пределах хронических миелопролиферативных заболеваний (часто наблюдается переход полицитемии в миелофиброз).
В основе патогенеза лежит фиброзирование костного мозга (миелофиброз), что происходит после патологической пролиферации (разрастания) костномозговой ткани, при этом в процесс вовлекаются все три листка кроветворения. При избыточной пролиферации ткани костного мозга происходит образование и выделение ряда гуморальных факторов, которые способствуют выработке коллагена (соединительной ткани) фибробластами костного мозга. Это приводит к выработке коллагена в костномозговых лакунах, из-за чего избыточная активность кроветворения сменяется его угнетением.
К какому врачу обратиться
- Гематолог
- Радиолог
Проявления и симптомы
Выделяют три фазы первичного миелофиброза:
- Пролиферативная
- Склеротическая
- Фаза бластного криза.
В первую фазу избыточная пролиферация костного мозга приводит к выраженному увеличению в крови лейкоцитов, в меньшей степени эритроцитов и тромбоцитов. Во вторую фазу происходит истощение кроветворения, что обуславливает снижение количества всех клеток крови (панцитопению). Эта фаза очень опасна для жизни пациентов. Следующая фаза характеризуется бластным кризом.
В первую фазу больные не предъявляют специфических жалоб, особенно в начале заболевания. При длительном течении у больных могут появляться жалобы, характерные для наличия опухоли в организме: слабость, субфебрильная температура, потливость, снижение массы тела. Во второй фазе заболевания выражена слабость, что связано с нарастающей анемией. Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести, дискомфорта и боль в левом подреберье, связанные с увеличением селезенки. При объективном осмотре в начале заболевания удается выявить лишь незначительное увеличение селезенки.
По мере прогрессирования заболевания кожа становится бледной, может приобретать желтоватый оттенок, селезенка значительно увеличивается и может быть видна при осмотре, далее увеличивается и печень. Увеличение селезенки связано с тем, что в ней появляются очаги кроветворения, что является компенсаторной реакцией на фиброзирование костного мозга и его недостаточность. У больных часто возникает синдром гиперспленизма, обусловленный гибелью внутри селезенки клеток крови (эритроцитов).
Из-за повышенного разрушения эритроцитов (гемолиза) появляется ряд других клинических проявлений: желтушность кожных покровов, видимых слизистых оболочек, повышение уровня свободного билирубина в крови, потемнение мочи, увеличение количества ретикулоцитов крови. Таким образом, уменьшение выработки эритроцитов в костном мозге приводит к увеличению селезенки и гемолизу, что в свою очередь еще больше усугубляет анемию.
Диагностика
Основная роль в диагностике принадлежит исследованию периферической крови и костного мозга. На ранней стадии заболевания в общем анализе периферической крови выявляется умеренный лейкоцитоз (количество лейкоцитов обычно 15-30*109/л), однако иногда цифры могут быть более высокими (50*109/л и более). Также характерно увеличение количества эритроцитов и тромбоцитов. В формуле лейкоцитов наблюдается сдвиг в сторону молодых форм (миелоцитов, промиелоцитов, иногда могут появляться бласты). Может наблюдаться увеличение числа базофилов, эозинофилов, а также изменение формы и размеров эритроцитов.
По мере склерозирования (появления фиброза) костного мозга количество всех клеток крови постепенно уменьшается. Важным исследованием является определение уровня щелочной фосфатазы нейтрофилов, уровень которой при миелофиброзе значительно повышен в отличие от хронического миелолейкоза, при котором наблюдается ее снижение.
Для исследования костного мозга используется группа методов (трепанобиопсия, цитологическое, цитогенетическое исследование и т.д.). Характер изменений в костном мозге отличается на разных стадиях заболевания. В начале заболевания, до развития фиброза, наблюдается омоложение гранулоцитарного ростка гемопоэза, а также увеличение количества клеток-предшественниц гранулоцитопоэза. При трепанобиопсии выявляется увеличение количества кроветворной ткани и уменьшение жировой ткани. Наблюдается увеличение числа мегакариоцитов и гранулоцитов, а также диспластические явления (различные изменения в форме и структуре клеток).
По мере развития фиброза возникают трудности в получении образца костного мозга для исследования. Наблюдается значительное увеличение бластных клеток (до 25-30%). В трепанобиоптате отмечается выраженный фиброз костного мозга, значительное уменьшение кроветворной и жировой ткани, костной ткани становится больше. Очаги кроветворения представлены островками гемопоэтической ткани, окруженной фиброзной тканью. При цитогенетическом исследовании отсутствуют признаки хронического миелолейкоза (нет филадельфийской хромосомы).
Анализы (2)
- Анализ крови (общеклинический)
- Пункция красного костного мозга
Лечение
Выбор тактики лечения обусловлен стадией заболевания. В пролиферативную фазу лечение направлено на нормализацию показателей крови и уменьшение размеров селезенки. С этой целью применяют цитостатические препараты, которые часто дополняют препаратами интерферона-альфа. Как симптоматическую терапию используют кровопускания, которые помогают снизить количество эритроцитов и тромбоцитов.
При развитии фиброза, когда появляется выраженная анемия, появляются показания к переливанию эритроцитарной массы. Поскольку у больных часто наблюдаются аутоиммунные осложнения, применяют антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды. Цитостатики в данную стадию применяют только при наличии признаков явного прогрессирования заболевания. Лечение бластного криза включает в себя назначение цитостатиков или полихимиотерапии, а также препаратов крови для возмещения недостатка клеточного состава крови.