Микробиологический пейзаж возбудителей острых кишечных инфекций очень разнообразен. Из бактериальных возбудителей особое значение имеют такие возбудители, как сальмонеллы, золотистый стафилококк, шигеллы, патогенные эшерихии, иерсинии, гемофильная палочка, вибрионы, кампилобактеры. Из вирусных агентов наибольшее значение имеют ротавирусы, аденовирусы, ECHO-вирусы, вирус Коксаки. Нередко имеет место воздействие на пищеварительный тракт различных ассоциаций микроорганизмов.
Пути передачи указанных возбудителей различны, но можно выделить общие черты. Заражение фекально-оральным механизмом происходит в случае нарушения правил личной гигиены, при этом микроорганизмы попадают в окружающую среду с микрочастичками фекалий и проглатываются при употреблении немытых фруктов, ягод, при приеме пищи немытыми руками и т.д. Если микроорганизмы попадают в пищеварительный тракт с пищей, говорят об алиментарном путе, если же микроорганизмы распространяются с водой – о водном. Контактно-бытовой механизм предполагает передачу возбудителя через предметы обихода, при этом подвергаются заражению обычно дети. Микроорганизмы, особенно вирусы, могут передаваться воздушно-капельным или орально-оральным (через поцелуи) путем.
Микроорганизмы способны развиваться в пище, условия приготовления и хранения которой не были соблюдены. Кроме самих колоний при этом в пище содержаться токсины и продукты жизнедеятельности бактерий. Этот тип острых кишечных инфекций выделен в самостоятельную отдельную группу, именуемую пищевыми токсикоинфекциями. Их течение характеризует скоротечность, яркость клинической симптоматики и благоприятный исход, характерно единовременное массовое заболевание. В свою очередь острые кишечные инфекции, вызванные сальмонеллами (брюшной тиф, группа паратифов и других сальмонеллезов), шигеллами (различные варианты дизентерии), иерсиниями, патогенными эшерихиями и т.п. могут вызывать достаточно тяжелые состояния, представляющие реальную угрозу здоровью и жизни больного.
Первой преградой на пути продвижения возбудителя является кислая среда желудка. Не погибшие микроорганизмы проникают в нижележащие отделы пищеварительного тракта. Микроорганизмы обычно внедряются в слизистую оболочку, лимфатическую систему, могут проникать в кровоток. Имеющиеся у них факторы агрессии позволяют не только внедряться в ткани организма, но и активно размножаться. Многие бактерии способны выделять агрессивно действующие вещества – экзотоксины, при разрушении микроорганизма выделяются также эндотоксины.
Вирусные возбудители не способны развиваться вне клетки, поэтому их жизнедеятельность протекает внутри клеток кишечника. За счет усиления секреции клетками эпителия кишечника ионов происходит значительная потеря жидкости вместе со стулом, максимально выраженными проявления диареи обычно бывают в случае холеры. Кроме этого диарея может быть вызвана снижением способности кишечного эпителия захватывать воду из просвета кишечника вследствие нарушения его функциональной способности.
Проявления и симптомы
Для острых кишечных инфекций характерны такие основные симптомы, как диарея, рвота, боль в животе, интоксикация. Выраженность каждого из них во многом зависит от уровня поражения пищеварительного тракта. При поражении самых верхних отделов (желудок) возникают проявления острого гастрита, при распространении процесса на тонкий кишечник возникают проявления острого гастроэнтерита, в случае поражения низких отделов кишечника обычно говорят об энтероколите или колите, а при тотальном поражении развивается гастроэнтероколит. При неадекватном проведении лечения или при особых условиях организма острые кишечные инфекции могут переходить в хроническую фазу со стертой симптоматикой или протекать бессимптомно, при этом человек является носителем и распространителем болезнетворных микроорганизмов.
В случае гастрита больные испытывают боль в подложечной области, несколько позже появляется тошнота, возникает повторная рвота, стул обычно нормальный, может быть некоторое послабление. Общее состояние сильно не нарушено, иногда возникает повышение температуры тела, общая слабость. Течение благоприятное.
При гастроэнтерите поражается и тонкий кишечник. Больные испытывают дискомфорт и боль в околопупочной и подложечной областях, жалуются на урчание в животе. Возникает тошнота и рвота, часто мучительная, не приносящая облегчения. В разной степени выражена диарея, в некоторых случаях достаточно обильная, потеря жидкости с калом значительная, в других случаях преобладает рвота. Цвет и консистенция стула при гастроэнтерите значительно различаются в зависимости от вида возбудителя. Иногда кал имеет довольно характерный вид, позволяющий предположить тип возбудителя, например, сальмонеллезах кал обычно зловонный, окрашен в цвет болотной тины, при эшерихиозах имеет желтую окраску, при холере – без запаха, вида рисового отвара. Состояние больных может быть достаточно тяжелым за счет обезвоживания, температура тела обычно поднимается, но при выраженном обезвоживании происходит ее снижение. У больных возникает резкая слабость, головокружение.
В случае вовлечения толстой кишки развиваются преимущественно энтероколиты. При этом боль локализуется преимущественно по правой и левой сторонам живота, а также в нижней его части. Рвота немногократная, клинического значения не имеет. Выражен диарейный синдром, при этом в стуле нередко обнаруживаются примеси крови и слизи. Позывы на дефекацию часто бывают болезненными, малопродуктивными (тенезмы), иногда выделяется лишь незначительное количество слизи, смешанной с кровью. Сам акт дефекации также нередко болезненный.
Осложнения
При тяжелом течении острых кишечных инфекций могут происходить электролитно-белковые сдвиги плазмы крови за счет выраженной потери воды и микроэлементов со стулом, в крайних случаях эти изменения могут привести к смерти. При некоторых формах (обычно при колитах) может наступить разрушение стенки кишки (перфорация), ведущее к воспалению брюшины – перитониту. Иногда наблюдается кровотечение из изъязвленной слизистой оболочки кишечника. Выраженная интоксикация может привести к существенным расстройствам кровообращения, которые проявляются в виде инфекционно-токсического шока.
Диагностика
Врач проводит опрос больного с целью выявить характерные жалобы. Больше всего врача интересует состояние стула, если имеются изменения, то в подробностях их характер, наличие рвоты, боли в животе, болезненности дефекации и т.д. Если выставляется диагноз острой кишечной инфекции, больной продолжает лечение в инфекционном стационаре, при этом в подробностях выясняется эпидемиологический анамнез, то есть выявляется источник заражения. Проводится осмотр пациента, при выраженной диарее и рвоте может наблюдаться снижение упругости и местной температуры кожи, сухость языка. При пальпации (ощупывании) живота обычно определяется болезненность в различных его отделах (в соответствии с уровнем поражения).
При общем исследовании крови у больных острыми кишечными инфекциями часто наблюдается увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов (может быть и снижение), ускорение СОЭ, при выраженном обезвоживании может наблюдаться эффект сгущения крови (увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина). При тяжелом протекании заболевания в моче может обнаруживаться некоторое количество белка, цилиндров и лейкоцитов. При биохимическом исследовании плазмы крови зачастую выявляются сдвиги в содержании таких ионов, как хлор, калий, натрий, кальций, магний, наблюдаются изменения количества белка, повышение уровня креатинина и мочевины (обычно при инфекционно-токсическом шоке).
Проводится анализ кала и рвотных масс, из них по возможности выявляется возбудитель кишечной инфекции. Кроме того определяется наличие в кале слизи, крови и гноя. При необходимости проводится видеоэндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (фиброэзофагогастродуоденоскопия), толстой кишки (фиброколоноскопия) или только прямой кишки (ректороманоскопия). Нередко используются такие методы, как ультразвуковая диагностика, рентгенография и др.
Кровь подвергается специфическим исследованиям, направленным на выявление антител к возбудителю заболевания, применяются различные методики (реакции иммунофлюоресценции, иммуноферментные реакции, гемагглютинации и т.д.). При необходимости проводятся биологические пробы, когда выделенный возбудитель вводится лабораторному животному. Бактериологические методики позволяют выделить возбудителя и вырастить его колонию для последующей идентификации с помощью микроскопирования и других методов.
Анализы (11)
- Анализ крови (биохимический)
- Анализ крови (общеклинический)
- Анализ крови (серологический)
- Анализ кала (копрограмма)
- Анализ кала (на глистов)
- Анализ кала (на скрытую кровь)
- Соскоб из прямой кишки
- Бактериологическое исследование
- Колоноскопия
- Ректоскопия
- Фиброгастроскопия
Лечение
Практически при всех острых кишечных инфекциях наблюдается обезвоживание, связанное с потерей жидкости с калом и рвотными массами. Кроме обезвоживания существенную опасность представляет потеря электролитов. Эти нарушения изначально пытаются корригировать с помощью приема пероральных (питьевых) регидратирующих растворов, в которых содержатся хлорид натрия, глюкоза, бикарбонат натрия, калия хлорид в оптимальных соотношениях.
Иногда полноценная пероральная регидратация невозможна из-за выраженной рвоты. В этих случаях ее проводят частично с помощью питьевых растворов, а частично растворы вводят в вену. Внутривенно вводится увеличенное количество растворов с целью разведения и скорейшего выведения токсинов (для этого дополнительно назначается мочегонный препарат). При необходимости коррекции электролитных нарушений соответствующие препараты вводятся дополнительно.
Для устранения причины заболевания назначаются антибактериальные препараты, индивидуально подбираемые для каждого вида инфекции. Одновременно, особенно у детей, используются современные препараты, обладающие пре- и пробиотическим действием, то есть нормализующие микрофлору кишечника, нарушенную под действием патогенного микроорганизма и антибактериальных препаратов. Из пищевого рациона исключаются трудноперевариваемые, жирные, острые блюда. В некоторых случаях, когда питание через рот невозможно, например, при неукротимой рвоте, назначаются внутривенные источники жиров, аминокислот и углеводов. Для абсорбции токсинов и уменьшения уровня диареи назначаются энтеросорбирующие средства (полифепан, уголь активированный, полисорб и другие).
Некоторым больным при сильной дегидратации (обезвоживании), инфекционно-токсическом шоке требуется экстренная реаниматологическая помощь, контроль показателей кровообращения, биохимического состава плазмы, а также коррекция всех других жизненноважных функций. При развитии таких осложнений, как профузное кровотечение, перфорация кишечника, требуется незамедлительная хирургическая помощь.
Профилактика
Предупреждение развития острых кишечных инфекций достигается соблюдением всех правил личной гигиены, тщательной кулинарной обработкой пищи. Выявленные носители патогенных микроорганизмов, особенно работающие на пищевых производствах, должны проходить лечение.