Пилоростеноз

Стеноз пилорического отдела желудка, Стеноз привратника

Общие сведения

Под пилоростенозом принято понимать стойкое анатомическое сужение выводного тракта желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки врожденного или приобретенного характера. Выводной отдел желудка представлен пилорусом (пилорический отдел), или привратником, переходящим в начальные отделы двенадцатиперстной кишки. При врожденной форме пилоростеноза сужение выводного отдела желудка связано с наследственными причинами, при этом в стенке конечного отдела желудка усиленно разрастается соединительная ткань, препятствующая нормальной подвижности стенки и ее расширению.

Приобретенные формы пилоростеноза встречаются в зрелом возрасте. Они обычно связаны с язвой, локализованной в пилороантральном отделе желудка или в начальных отделах двенадцатиперстной кишки. При заживлении язвенного дефекта происходит разрастание соединительной ткани, то есть формируется рубец. Рубцы больших размеров стягивают стенку привратника, делают ее малоподвижной, значительно сужают выводной канал. Помимо рубцового процесса сужать пилорический канал могут отек и инфильтрация тканей желудка вокруг язвенного дефекта, возникшие вследствие воспаления. Кроме язвы причиной развития пилоростеноза является внутристеночный (эндофитный) рак желудка или двенадцатиперстной кишки. Опухоль прорастает стенку желудка, делая ее тугоподвижной (ригидной), а канал узким.

Пищевой химус, продвигающийся по желудку, встречает сопротивление на своем пути, вследствие чего пища задерживается и накапливается в желудке дольше, чем в нормальном состоянии время. Для эвакуации скопившегося желудочного содержимого мышечный слой желудка совершает большую, чем обычно, работу. Постоянное напряжение мышечного слоя при пилоростенозе на первых этапах приводит к его разрастанию (гипертрофии), на некоторое время этот эффект компенсирует сужение пилорического канала.

Со временем возникшей гипертрофии мышечного слоя становится недостаточно, пища накапливается в желудке и застаивается, постоянно находящийся в желудке большой объем содержимого приводит к его растяжению. Стенка желудка становится растянутой, дряблой, атрофичной, малоподвижной, неспособной нормально выполнять свои функции. Застойное содержимое желудка под действием микроорганизмов подвергается процессам разложения, гниения и брожения.

Все патологические изменения, которые происходят при пилоростенозе, разделяют на три последовательные стадии. В компенсированную стадию желудок справляется с возникшим сужением пилорического канала, застойные процессы не выражены. Следующая стадия – субкомпенсации, при этом в желудке длительно застаивается содержимое, происходят гнилостные процессы. В последнюю стадию (декомпенсированную) резко снижается функциональная способность желудка эвакуировать пищу, резко выражены застойные процессы, в организме наблюдаются существенные сдвиги состава плазмы крови за счет повторной рвоты.

Проявления и симптомы

На первых этапах приобретенного пилоростеноза, когда изменения в желудке еще выражены незначительно, больных беспокоит ощущение тяжести, тянущие или ноющие боли в подложечной области после обильного приема пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Иногда может возникать рвота содержимым желудка (самостоятельно или вызывается больными для облегчения состояния). Постепенно рвота становится более частой. Отрыжка приобретает зловонный запах разложившейся пищи. Рвотные массы представлены частично переваренной пищей, которая была съедена больным накануне. Усиливается чувство тяжести в верхних отделах живота и боль после приема пищи. Возникает ощущение желудочной перистальтики, в более поздних стадиях она становится определяемой визуально.

В стадию декомпенсации состояние больных резко ухудшается. Больные прогрессивно теряют массу тела, беспокоит частая обильная рвота застойным, зловонным содержимым желудка. С рвотными массами больные пилоростенозом теряют большое количество жидкости и минералов. Больные ощущают тягостное чувство распирания в верхних отделах живота. Несмотря на постоянно возникающую рвоту, больные вызывают ее самостоятельно, чтобы облегчить свое состояние. Учащается сердцебиение, артериальное давление становится склонным к снижению. Больные ощущают резкую мышечную слабость за счет потери калия. Из-за постоянных гнилостных и бродильных процессов в желудке нарушается состав кишечной микрофлоры, нарушается кишечное пищеварение, больных беспокоит вздутие живота, урчание, нестабильность стула.

Врожденные формы пилоростеноза проявляются первыми симптомами в период новорожденности. Обычно в 3-4 недели возникает характерная рвота «фонтаном» (не после каждого кормления) закисшим молоком. Видна усиленная перистальтика желудка. Больной ребенок становится беспокойным, не набирает должным образом массу тела.

Осложнения

У больных пилоростенозом возникает массивная потеря электролитов и жидкости. Особое значение имеет изменение содержания в плазме крови таких ионов, как калий, хлор, кальций. В результате этих сдвигов нарушается деятельность внутренних органов, мышечной системы (в том числе сердечной и дыхательной мускулатуры), нервной системы, происходит изменение кислотности крови.

Диагностика

Пациент с подозрением на пилоростеноз опрашивается врачом с целью выявления характерных жалоб на рвоту застойным или гнилостным содержимым, тяжесть в эпигастрии, похудение, усиление перистальтики и т.д. Выявляется давность развития симптоматики и особенности течения заболевания. Врач оценивает общее состояние больного пилоростенозом, в декомпенсированную стадию оно может быть достаточно тяжелым.

Проводится общий осмотр. Кожа из-за большой потери жидкости становится сухой и теряет свой тургор, слизистые полости рта, языка становятся также сухими. При осмотре области живота нередко визуально выявляется усиленная перистальтика желудка, контурирует привратник желудка, это так называемый симптом «песочных часов». При пальпации (ощупывании) живота врачу удается определить у больного пилоростенозом увеличенный пилорический отдел желудка. Также при пальпации и толчкообразных движениях в проекции желудка натощак врач выявляет шум плеска желудочного содержимого.

При общем исследовании крови могут наблюдаться признаки ее сгущения (увеличение относительного количества эритроцитов и гемоглобина) за счет потери жидкости. Изменяется биохимический состав плазмы крови: возникают электролитно-белковые сдвиги (изменяется количество калия, хлоридов, натрия, кальция и других элементов), в тяжелых случаях возрастает концентрация креатинина и мочевины. Определить степень выраженности изменений позволяют дополнительные инструментальные методы исследования.

Широко применяется рентгеновское исследование с контрастированием. Для этого бариевую взвесь дают выпить больному и через определенные промежутки времени повторяют снимки, по которым судят о продвижении содержимого желудка. При тяжелых формах пилоростеноза отмечается длительная задержка бария в желудке, увеличение желудка в размерах.

Фиброэзофагогастроскопия позволяет оценить визуально состояние внутренней поверхности желудка, выявить застойное содержимое, увеличение желудка в объеме, суженное отверстие пилорического канала, препятствующее дальнейшему продвижению эндоскопа. Электрокардиография позволяет выявить нарушение сердечной деятельности, в основном связанное с дефицитом ионов калия. Дополнительную информацию о состоянии привратника и внутренних органов может дать ультразвуковое исследование.

Анализы (5)

Лечение

Обычно радикальным методом лечения при пилоростенозе является хирургическое вмешательство, направленное на восстановление проходимости выводных отделов желудка или начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Однако при пилоростенозе у больных нередко наблюдаются нежелательные изменения функционирования внутренних органов, повышающие риск развития всевозможных осложнений оперативного вмешательства. Поэтому хирургическая коррекция откладывается на время проведения комплексной терапевтической предоперационной подготовки. Обычно предоперационная подготовка тем длительнее, чем более выражена степень сужения пилорического канала.

Больные с выраженным пилоростенозом нередко нуждаются в коррекции водно-электролитного состава плазмы крови. Насколько возможно внутрь (через пищеварительный тракт) вводятся сбалансированные растворы глюкозы, хлоридов натрия и калия, натрия бикарбоната, пища. Остальное количество жидкости, электролитов, аминокислот, липидов и углеводов вводят в виде инфузионных растворов в вену. Скапливающееся содержимое в желудке периодически аспирируют с помощью зонда. При наличии активного язвенного процесса проводят консервативное противоязвенное лечение. Под действием лечения может стать менее выраженным отек и улучшиться проходимость пилорического канала. После того, как электролитные и функциональные нарушения будут скорригированы, проводится хирургическое лечение.

Целью хирургического вмешательства является ликвидация препятствия в выводящем тракте желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Объем операций при пилоростенозе может значительно варьировать, он зависит от степени выраженности нарушений, причины, вызвавшей эту патологию (значительно отличается при язвенном стенозе, опухолевых и врожденных формах). Суженная часть желудка может удаляться или проводиться так называемая дренирующая операция.

Профилактика

Предупреждение пилоростеноза язвенного происхождения состоит в своевременном выявлении больных язвой пилороантрального отдела желудка, постановке их на учет, полноценном лечении и диспансеризации после заживления дефекта.

Ответить

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

10 − 3 =