Желчнокаменная болезнь представляет собой довольно широко распространенную патологию, преимущественно болеют женщины. Имеется некоторая генетическая предрасположенность. Факторы, способствующие возникновению данной патологии, разнообразны. Обычно их подразделяют на несколько групп: обменные нарушения в организме, хроническое воспаление в слизистой желчного пузыря и протоков, застой в желчевыводящей системе. Обменные нарушения приводят к повышению литогенности желчи, то есть увеличивается потенциал камнеобразования.
Повышение литогенности при этом обусловлено изменением биохимического состава желчи, что приводит к нарушению ее коллоидных свойств. Обычно образование конкрементов происходит на фоне выпадения из коллоида желчи кристаллов холестерина. Эти кристаллы образуют первичные ядра преципитации, то есть своеобразную основу, на которую путем наслоения откладывается холестерин, билирубин, муцин, соли кальция и другие компоненты камней. Ядра преципитации могут образовываться из отслоенного вследствие воспаления эпителия желчного пузыря. Застой (стаз) желчи приводит к концентрации ее компонентов, вследствие чего происходит их выпадение из коллоида.
По форме протекания желчнокаменной болезни можно выделить несколько ее типов: острый калькулезный холецистит (то есть воспаленный желчный пузырь), хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз (то есть камни в общем желчном протоке), осложненный калькулезный холецистит, бессимптомный холелитиаз. Конкременты действуют травматично на стенку желчных путей: могут образовываться ее пролежни, патологические соустья (сообщения желчных путей с другими полостными образованиями).
Травмированная слизистая оболочка легко подвергается колонизации патологическими микроорганизмами, вследствие чего наступает ее воспаление (холецистит). Конкременты могут закупоривать и «отключать» желчный пузырь от остальной желчевыводящей системы, это не приводит к серьезным сдвигам, так как он является тупиковой ветвью. Достаточно тяжело протекает процесс, при котором закупоривается камнем общий желчный проток (то есть наступает холедохолитиаз), при этом вся желчевыводящая система блокируется, наступает повышение желчного давления внутри протоков, развивается механическая желтуха.
Проявления, симптомы
В зависимости от формы, желчнокаменная болезнь может не проявляться никак, проявляться болями в правом подреберье, вздутием живота, тошнотой, горечью во рту, повышением температуры тела, при закупорке холедоха — желтухой, зудом кожных покровов.
Клиническая картина
У многих больных образование и носительство конкрементов в желчном пузыре не вызывает никакой симптоматики, в этом случае говорят о бессимптомном холелитиазе. Он может протекать на протяжении всей жизни больного без каких-либо клинических проявлений. Желчекаменная болезнь может присутствовать в виде хронического холецистита. Он представляет собой хронически протекающее воспаление в желчном пузыре.
Больных обычно беспокоит часто возникающее ощущение тяжести или чувство дискомфорта в правом подреберье, ноющие боли или неприятные ощущения там же, отрыжка, горечь во рту, нарушение стула, вздутие живота. Эти проявления усиливаются при переедании, употребления в пищу жирных и жареных продуктов. Периодически наступает улучшение состояния, симптоматика может пропадать. Иногда наступают приступы печеночной колики. При этом больные ощущают боль в правом подреберье, реже боль в подложечной области, которая иногда отдает в правую лопатку, надплечье, плечо.
Боль имеет различную интенсивность. Могут присоединяться нарушения сердечной деятельности. Длительность приступа обычно варьирует в пределах от нескольких минут, реже до нескольких суток. У некоторых больных травмированная камнями стенка желчного пузыря инфицируется микроорганизмами. В этом случае может развиваться острый холецистит, то есть остро протекающее воспаление в стенке желчного пузыря. Клинические проявления находятся в зависимости от степени изменений в желчном пузыре. Больные с этой формой холецистита испытывают интенсивные боли в правом подреберье, они часто отдают в правую лопатку или межлопаточную область, в правую половину шеи, правое плечо и надплечье.
Появляется общее недомогание. Возникает рвота, обычно многократная. Может повышаться температура тела. В тех случаях, когда течение острого холецистита затягивается, могут возникать осложнения.
При заполнении желчного пузыря гноем формируется состояние, которое называют его эмпиемой, при этом состояние ухудшается, боль усиливается, лихорадка сопровождается значительными суточными колебаниями температуры, обильным потоотделением и ознобами (гектический тип лихорадки). При прорыве стенки желчного пузыря возникает перитонит, то есть распространение инфекционного воспаления по брюшной полости, возникает разлитая интенсивная боль в животе, напряжение брюшных мышц, повышение температуры тела.
Конкременты, расположенные в желчном пузыре, могут выводиться в более узкие желчные протоки (в холедох). При этом часто наступает закупорка (обструкция) общего желчного протока, этот процесс врачи называют холедохолитиазом. Таким образом, блокируется естественный путь оттока желчи. Возникает желчная гипертензия, то есть повышение давления внутри желчных протоков. Она приводит к развитию механической желтухи. Кожа больных приобретает желтый оттенок, также окрашиваются склеры глаз и слизистые оболочки. Возникает зуд кожи. Моча становится интенсивно окрашенной, а кал – наоборот, ахоличным (очень светлым). Больные с холедохолитиазом часто ощущают боль и тяжесть в правом подреберье, нередко тошноту, возникает рвота.
Диагностика
Бессимптомно протекающий холедохолитиаз обычно выявляется врачом как дополнительная находка при проведении рентгенологического, ультразвукового исследования, при операциях на брюшной полости, проводимых по поводу других заболеваний. Диагностика других форм желчекаменной болезни основывается на подробном анализе жалоб больного, а также на данных, полученных в ходе физикального и инструментального исследования.
При хроническом калькулезном холецистите в ходе пальпации (ощупывания) живота больного врач выявляет болезненность в точке проецирования желчного пузыря (эта точка располагается в месте пересечения правой реберной дуги и края прямой мышцы живота). В этом месте также может определяться желчный пузырь нормальных размеров или незначительно увеличенный. При остром калькулезном холецистите врач выявляет комплекс симптомов.
При легком постукивании по правой реберной дуге больной ощущает боль (симптом Грекова-Ортнера), пальпация в точке проекции желчного пузыря обычно болезненна (симптом Кера), также болезненно надавливание на мечевидный отросток грудины (симптом Пекарского), больной прекращает вдох при глубокой пальпации большим пальцем в области проекции желчного пузыря из-за болевых ощущений (симптом Мерфи), надавливание в области крепления ножек грудинно-ключичнососцевидной мышцы (над ключицей) может сопровождаться болью (симптом Мюсси-Георгиевского).
Тяжело протекающий острый холецистит (флегмонозный, гангренозный) обычно сопровождается признаками местного раздражения брюшины (отрыв пальцев от живота после надавливания сопровождается интенсивной болью). При возникновении прободения (прорыва) стенки желчного пузыря указанный выше симптом раздражения брюшины вызывается на распространенном участке живота, мышцы правой половины живота напряжены. При холедохолитиазе (камень или камни, расположенные в конечных отделах желчевыводящих путей) выявляется болезненность в ходе глубокой пальпации правого подреберья.
Информативный и безвредный метод, практически всегда применяемый врачами для диагностики желчнокаменной болезни – диагностика ультразвуком. С ее помощью удается выявить конкременты, расположенные желчных протоках (реже) или желчном пузыре, определить размеры желчного пузыря, диаметр протоков, состояние стенки пузыря. Некоторые конкременты при УЗИ не определяются – это так называемые эхонегативные конкременты.
Очень информативным, но значительно более дорогостоящим методом, чем УЗИ является магнитно-резонансная томография, которая позволяет наиболее подробно изучить состояние гепатобилиарной системы (то есть желчевыводящих путей и печени). Применяется также метод контрастирования желчевыводящих путей с проведением рентгенологического исследования. Контраст вводится через рот или вену (пероральная и внутривенная холангиография соответственно) – в тех случаях, когда отсутствуют признаки конкрементов, локализованных в желчных протоках.
При подозрении на холедохолитиаз врачи отдают предпочтение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, при этом методе контраст вводится через большой дуоденальный сосочек, расположенный в двенадцатиперстной кишке, после канюлирования с помощью эндоскопа. Может также применяться чрезкожное чрезпеченочное введение контрастного вещества путем прокола печени иглой под контролем ультразвука. Простая рентгенография брюшной полости с целью выявления известковых конкрементов не имеет практического значения из-за малой информативности.
В крови больных выявляются признаки воспаления в основном при остром калькулезном холецистите и обострении хронического: лейкоцитоз, то есть увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови при наличии желтухи выявляется повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции, увеличение активности гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы.
Анализы (4)
- Анализ крови (биохимический)
- Анализ крови (общеклинический)
- Анализ мочи (общеклинический)
- Рентгенография (простая)
Осложнения
Конкременты желчного пузыря могут выходить в протоки, закупоривая их, вследствие чего развивается механическая желтуха. Длительно протекающая желтуха такого типа приводит к дистрофическим изменениям в печени, токсическому воздействию на центральную нервную систему и другие органы. Конкременты часто приводят к изменениям стенки желчного пузыря, его микробному воспалению. Иногда возникают свищи (то есть сообщения) желчных путей и других полых органов. При остром воспалении желчного пузыря может развиваться его эмпиема (заполнение гноем), прорыв с попаданием инфицированной желчи и гноя в брюшную полость и, как следствие, развитием перитонита (воспаления брюшины) – тяжелого состояния, сопровождающегося высокой летальностью.
Лечение
При наличии камней (конкрементов) в желчном пузыре врачом ставится вопрос о проведении хирургического удаления желчного пузыря (операция носит название холецистэктомии). Применяются лапароскопические методы удаления пузыря, сопровождающиеся наименьшей травматичностью и быстрой реабилитацией, или открытые методы при невозможности выполнения лапароскопии. Альтернативные методы терапии желчнокаменной болезни (ультразвуковое или медикаментозное разрушение камней — литотрипсия) не получили широкого распространения в терапии из-за низкой их эффективности, возможности закупорки желчных протоков размельченными в ходе лечения камнями и частыми рецидивами повторного образования конкрементов.
При остром воспалении оперативное вмешательство по времени производится в соответствии с тяжестью процесса. При возникновении признаков перитонита производится экстренное вмешательство. Если острый холецистит протекает в легкой форме, отдают предпочтение операции после стихания острого воспаления. Из консервативных методов применяются спазмолитические, обезболивающие препараты, антибиотики, антихолинергические препараты. Наличие конкрементов в желчных протоках диктует необходимость выполнения срочного оперативного вмешательства для устранения желтухи.
В последнее время все большее распространение приобретает эндоскопическая папиллосфинктеротомия (если имеется вклиненный в большой дуоденальный сосочек камень), ее суть заключается в надсечении под эндоскопическим контролем большого дуоденального сосочка и ревизии конечных отделов желчевыводящих путей специальной петлей или корзинкой. Из открытых методов применяется вскрытие холедоха – холедохотомия с удалением конкрементов.
Применяется трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, то есть надсечение большого дуоденального сосочка инструментом из просвета вскрытой двенадцатиперстной кишки. Иногда как первый этап двухэтапного хирургичекого вмешательства производится вскрытие просвета желчного пузыря с формированием наружного сообщения, то есть холецистостомы, для отвода желчи наружу.
Профилактика
Снизить вероятность развития желчекаменной болезни помогает отсутствие избыточной массы тела, правильное питание. В целях предупреждения попадания камней в желчные протоки с развитием осложнений и необходимостью применения более сложных операций необходимо своевременное оперативное удаление желчного пузыря с конкрементами.