Сепсис

Заражение крови, Общая гнойная инфекция

Сепсис (общая гнойная инфекция) – тяжелый, каскадно-протекающий процесс, инфекционно-аллергического генеза, обусловленный гематогенной генерализацией инфекции. По своему течению сепсис зачастую процесс спонтанно необратимый, который без должного лечения приводит к летальному исходу. Частота случаев сепсиса не уменьшается, даже несмотря на использование в лечении новейших антибиотиков, внедрение современных методик медикаментозного и хирургического лечения. По статистике число летальных исходов при сепсисе, по различным источникам, колеблется от 30 до 90%.

У больных с клиникой сепсиса, только в 45-50% случаев удается обнаружить бактериемию (наличие бактерий в крови). Функцию бактерий в запуске механизма генерализованной (общей) реакции организма могут брать на себя  массы омертвевших и поврежденных тканей, которые образуются при некрозе (гибели тканей) поджелудочной железы, синдроме длительного сдавления мягких тканей, глубоких ожогах. Часто эти два состояния (генерализованная инфекция и воздействие продуктов распада тканей) невозможно отличить. Оба состояния можно обозначить термином «Systemic Inflammatory Response Syndrom – SIRS» (синдром системного воспалительного ответа). Однако если доказана инфекционная природа заболевания, то применим термин «сепсис».

На вероятность развития сепсиса влияют три основных фактора: микробиологический фактор (особенности возбудителя, его количество и выраженность повреждающих свойств), наличие и характер очага инфекции, состояние иммунной системы организма человека (способность противостоять возможной инфекции). Чаще всего сепсис вызывается гноеродными микроорганизмами и их токсинами. Анаэробный сепсис достаточно редкое явление.

Раньше самым частым возбудителем сепсиса был стафилококк, в настоящее время чаще высевается грам (-) микрофлора (кишечная палочка, клебсиела, синегнойная палочка, протей, энтеробактерии), хотя стафилококки и стрептококки не теряют значения в этиологии заболевания. Часто данные посева из первичного очага и крови отличаются. Каждый возбудитель придает течению сепсиса свои особенности.

Для стафилококкового сепсиса очень характерно возникновение метастазов (отсевов), склонность к рецидивированию (повторному эпизоду заболевания). Для стрептококкового сепсиса характерно бурное течение, метастазы бывают в 30% случаев, септический шок возникает чаще, чем при стафилококковом. Сепсис, вызванный грам (-) флорой, протекает с тяжелой интоксикацией, септический шок бывает у ¼ пациентов. Наличие или отсутствие возбудителя в культуре крови еще не подтверждает и не опровергает диагноз сепсиса.

Первичный очаг (место внедрения инфекции) может иметь разнообразную локализацию (месторасположение). Среди наиболее частых очагов выделяют: 1) травматические повреждения различных органов и тканей (костей, суставов, органов грудной, брюшной полостей, огнестрельные раны, ожоги III-IV степени, большие раны); 2) местные очаги гнойного воспаления (абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит, мастит, тромбофлебит, артрит, плеврит, перитонит, эндометрит); 3) гангрены; 4) инфекционные осложнения послеоперационного периода; 5) пупочная ранка (омфалит) у новорожденных; 6) места постановки венозных катетеров или сосудистых эндопротезов; 7) другие локализации (кариозные зубы, воспаленные небные миндалины и т.д.).

Изучение патогенеза (патологических этапов развития) сепсиса на данный момент тесно связано с открытием ряда мощных эндогенных медиаторов системной воспалительной реакции. Сепсис сейчас не рассматривают как результат непосредственного действия микроорганизмов на макроорганизм (человека), а считают его результатом значительных нарушений в иммунной системе. Эти иммунные нарушения проходят в своем развитии несколько этапов: от состояния избыточной активации иммунитета («фаза гипервоспаления») к состоянию подавления иммунного ответа («фаза иммунопаралича»).

Основную роль в развитии сепсиса играют: действие эндогенных медиаторов, нарушения периферической микроциркуляции (кровообращение в мелких сосудах), уменьшение снабжения тканей кислородом (гипоксия), значительное снижение функции миокарда сердца. Сепсис состояние, проходящее в своем развитии ряд последовательных фаз: 1) сепсис; 2) тяжелый сепсис с артериальной гипертензией (еще нет недостатка в объеме циркулирующей крови); 3) септический шок (снижение и нарушение восполнения объема крови, циркулирующей в сосудах), 4) синдром полиорганной дисфункции или недостаточности.

Одним из самых мощных пусковых агентов сепсиса является липополисахарид мембран грам-отрицательных бактерий, обозначаемый как эндотоксин. Эндотоксин выделяется как в процессе жизнедеятельности микроорганизмов, так и вследствие их гибели под действием антибиотиков, при этом степень выделения эндотоксина отличается при воздействии различных препаратов.

Раньше реакцию организма на инфекцию связывали с непосредственным воздействием бактериальных токсинов и образующихся под их влиянием продуктов распада. В настоящее время общепризнанным фактом принято то, что организм сам продуцирует (образует) вещества, которые вызывают синдром общего воспалительного ответа, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. Массивное повреждение тканей, их распад, особенно в сочетании с грам-отрицательной инфекцией, сопровождается распространенной и неконтролируемой активацией мононуклеарных фагоцитов (макрофагов). Этот процесс сопровождается высвобождением большого количества медиаторов воспаления, которые попадают в общий кровоток и вызывают системный ответ.

Септический шок характеризуется уменьшением системного сопротивления и артериальной гипотензией (снижением артериального давления), а также угнетением сократительной способности миокарда, которое является одним из ключевых моментов в развитии шока и зачастую определяет исход заболевания. Характерно существенное нарушение обмена веществ, проявляющееся повышением метаболизма глюкозы, протеолитической активности крови и др.

Если заболевание прогрессирует, следующим этапом является развитие синдрома полиорганной недостаточности. В него входят: 1) респираторный дистресс-синдром; 2) острая недостаточность почек; 3) острая недостаточность печени; 4) ДВС — синдром; 5) нарушение функции ЦНС.  Именно полиорганная недостаточность является ведущей причиной смерти (летальность около 70%). Чаще всего при сепсисе первыми поражаются легкие, которые являются главным органом – мишенью, функция которого с прогрессированием заболевания резко угнетается. К легочным расстройствам могут присоединиться нарушения функции печени, почек и других органов.

В норме в конечном отделе подвздошной и в слепой кишке находится большое количество бактерий, в основном грам-отрицательных. Если нарушается проницаемость стенки кишечника, что и происходит при сепсисе, бактерии и эндотоксины могут беспрепятственно перемещаться из просвета кишки в мезентериальные лимфатические сосуды и портальную систему. Попадая в печень, бактерии и эндотоксины могут запускать системный воспалительный ответ.

Если защитная система печени нарушена и не справляется со своей функцией, бактерии и эндотоксины попадают в системный кровоток. Это играет значительную роль в развитии полиорганной недостаточности. Органы по мере развития недостаточности не могут осуществлять свои функции, из-за чего в свою очередь страдают функции других органов и систем органов. При полиорганной недостаточности прогноз чаще неблагоприятный.

Классификация сепсиса

Существует множество классификаций сепсиса:

  • По этиологическому фактору (в зависимоти от возбудителя): стафилококковый, стрептококковый, гонококковый, пневмококковый, колибациллярный, анаэробный, смешанный и др.
  • По источнику инфекции: раневой, послеоперационный, при внутренних болезнях, криптогенный.
  • По локализации первичного очага: гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный и др.
  • По клинической картине (течению): молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический.
  • По клинико-анатомическим признакам: септицемия (без метастазов), септикопиемия (с метастазами).
  • По времени развития: ранний (развивается до 14 дней с момента повреждения), поздний (возникает через 2 недели после повреждения).

К какому врачу обратиться

  • Гематолог
  • Радиолог

Проявления и симптомы

Сепсис проявляется симптомами характерными для синдрома системного воспалительного ответа. Критерии сепсиса:

  • температура тела более 38 С или менее 36 С
  • учащение сердцебиения (более 90 ударов в минуту)
  • частота дыхания более 20 дыхательных движений в минуту или артериальная гипокапния (снижение углекислого газа в крови) менее 31-33 мм. рт. ст.
  • увеличение лейкоцитов более 12·109/л или снижение менее 4·109/л.

Как правило, при классическом варианте сепсиса развивается типичная картина. Появляются общие симптомы, возникновение которых связано с нарушением деятельности нервной системы и всего организма в целом: головная боль, раздражительность, бессонница, помрачение или потеря сознания. Температура тела достигает больших цифр и значительно колеблется утром и вечером, особенно при наличии метастазов.

Характерны ознобы и повышенная потливость. Больной худеет. Иногда на коже может появляться геморрагическая точечная сыпь. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется учащенное сердцебиение, несоответствующее повышению температуры тела, гипотония (снижение артериального давления и венозного), уменьшение наполнения пульса. Появление отеков, пролежней, тромбозов, флебитов, лимфангитов связано с трофическими и сосудистыми расстройствами. Со стороны дыхательной системы – одышка, при аускультации (выслушивании) влажные хрипы.

Появление желтухи связано с нарушением функции печени. Характерно увеличение селезенки. Нарушение функциональной активности почек проявляется: снижением относительной плотности мочи, альбуминурией (появление белка в моче), пиурией (гной в моче), микрогематурией (эритроциты), цилиндрурией. Отмечается уменьшение количества выделяемой мочи вплоть до полного отсутствия (анурия). Нарушается пищеварение, отсутствует аппетит, язык становится сухим, обложенным, могут быть септические поносы, тошнота и рвота.

При молниеносном течении сепсиса клиническая картина развивается крайне быстро, обычно в течение нескольких часов или суток. При остром течении на развитие заболевания уходит несколько дней, а при хроническом сепсисе течение вялое и затягивается на месяцы. Может наблюдаться и рецидивирующее течение, для которого характерно наличие периодов обострения и ремиссий (затихания процесса), то есть яркие проявления сепсиса чередуются со стертой клинической картиной.

Диагностика

Объем исследований при сепсисе достаточно большой и включает комплексную оценку, как клинических проявлений, так и лабораторно-инструментальных показателей. Прежде всего выполняются следующие обследования: общий анализ крови, кровь на стерильность (для выявления возбудителя), определение различных биохимических показателей крови, кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена, но и гемодинамические параметры, газовый состав крови, показатели активности воспалительного процесса и нарушений иммунитета.

Из инструментальных методов для выявления первичного очага и метастазов (отсевов) выполняют УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной полости; ЭКГ позволяет оценить функцию сердца. Необходим тщательный контроль за функцией почек с измерением почасового диуреза (количества мочи) и изучением качественного состава мочи для ранней диагностики и лечения нарушений функции почек. Со стороны крови выявляются следующие изменения: анемия, повышение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, выраженная токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренная СОЭ, диспротеинемия, гипербиллирубинемия, увеличение в крови содержания мочевины, креатинина.

Анализы (12)

Лечение

Пациенты с сепсисом лечатся в отделениях интенсивной терапии, по возможности специализирующихся на оказании помощи пациентам с тяжелой гнойной инфекцией. Лечение сепсиса сложное, комплексное. Можно разделить лечебные мероприятия на две группы: местные и общие. Местное лечение направлено на хирургическое удаление или санацию септического очага, при этом следует придерживаться тактики радикальной хирургической обработки и адекватного дренирования (налаживания оттока для гноя).

Общее лечение должно быть многокомпонентным, комплексным. Изначально, еще до результатов посева крови на стерильность назначают антибактериальные средства широкого спектра действия, после получения результатов посева терапия корректируется с учетом чувствительности бактерий. Как правило, при сепсисе оправдано назначение двух антибактериальных препаратов. Поскольку при сепсисе нарушена гемодинамика (кровообращение), что может приводить к шоку, играет важную роль устранение этих нарушений.

В первую очередь внимание уделяется восполнению объема циркулирующей крови за счет введения инфузионных растворов. После восстановления нормального объема крови назначают препараты поддерживающие работу сердца. При сепсисе необходима дыхательная поддержка, то есть применение искусственной вентиляции легких. Также используется: иммунотерапия, детоксикация (выведение продуктов метаболизма бактерий), десенсибилизация (снижение собственной аллергической настроенности), повышение защитных сил макроорганизма, коррекция свертывающей системы крови, электролитных нарушений, оксигенотерапия, очищение кишечника, раннее адекватное питание.

Ответить

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

12 + двадцать =